??? 為強化源頭治理，守住醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€，市醫(yī)保結算中心對標國家醫(yī)保局“優(yōu)化智能審核流程，科學劃分事前、事中、事后流程”要求，在智能審核規(guī)則制定上量體裁衣、貼合實際，切實提升異地就醫(yī)門診慢特病聯(lián)網(wǎng)審核精細化管理水平。
??? 一是強化事前提醒，推動關口前移。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，依托智能審核系統(tǒng)實時識別定點醫(yī)藥機構的診療用藥行為和參保人員的就醫(yī)動態(tài)，設計貼合工作實際的事前提醒功能。截止2024年一季度，已累計上線24類適用異地就醫(yī)的事前提醒類規(guī)則，通過對不合理診療行為進行實時預警，引導醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員自覺遵守醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范，合理合規(guī)開展醫(yī)療服務，同時將與門診慢特病治療無關的其它醫(yī)療費用按普通門診費用分開結算，切實維護醫(yī)?；鸢踩?
??? 二是強化事中審核，保障審核公平。為構建更加公平、完善的監(jiān)管體系，加強對異地就醫(yī)門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結算的規(guī)范管理，不斷強化異地就醫(yī)門診慢特病智能審核規(guī)則開發(fā)，推進與本市智能審核規(guī)則同質(zhì)化。截止2024年一季度，已累計上線55類對醫(yī)藥機構上傳的全量異地門診慢特病醫(yī)療費用進行審核的智能審核規(guī)則，累計審核39.07萬人次、累計拒付異地聯(lián)網(wǎng)結算費用44.94萬元。
??? 三是強化聯(lián)網(wǎng)考核，提高基金效能。將異地門診慢特病事前提醒規(guī)則觸發(fā)情況納入醫(yī)藥機構聯(lián)網(wǎng)考核指標中，進一步督促醫(yī)保定點醫(yī)藥機構嚴格落實醫(yī)保政策和履行協(xié)議約定，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯埽瑢崿F(xiàn)更高價值的智能審核規(guī)則應用。