??? 市醫(yī)保局持續(xù)強化源頭治理，積極構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，2023年通過智能審核和監(jiān)控工作累計拒付、追回基金1.22億元，牢牢守住醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。
??? 一、堅持關(guān)口前移，強化事前提醒警示
??? 依托智能審核系統(tǒng)實時識別定點醫(yī)藥機構(gòu)診療用藥行為和參保人員就醫(yī)動態(tài)，對不合理診療行為進(jìn)行實時預(yù)警，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，構(gòu)建更加公平、開放、透明的監(jiān)管體系。2023年，通過35類事前提醒規(guī)則有效規(guī)避基金損失約8.48億元，經(jīng)事前提醒后的事中審核拒付人次、金額減少90%以上，有效防止醫(yī)?；稹芭苊暗温薄?
??? 二、完善“兩庫”應(yīng)用，事中審核成效顯著
??? 對照國家智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫（“兩庫”），持續(xù)豐富完善本地智能審核規(guī)則，加大制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化支撐力度，奠定智能審核數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，對規(guī)則運行情況進(jìn)行監(jiān)測評估，形成從開發(fā)上線到運行評估和調(diào)整優(yōu)化的閉環(huán)管理，持續(xù)提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能。截至2023年底，累計上線智能審核規(guī)則122類18063余條，其中54類智能審核規(guī)則在異地醫(yī)療費用審核上應(yīng)用；通過事中審核，累計拒付聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用7645.21萬元，同比增長34.07%；累計拒付異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用327.83萬元，同比增長308.65%。
??? 三、聚焦重點領(lǐng)域，加大事后監(jiān)管力度
??? 一是加強DRG病組數(shù)據(jù)挖掘，形成大數(shù)據(jù)畫像。以臨床診療路徑為依據(jù)，通過病例診斷、治療方式與收費項目的關(guān)聯(lián)性，構(gòu)建DRG病種數(shù)據(jù)特征，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)服務(wù)不足、高編高靠等違規(guī)行為。二是加強DRG/DIP支付方式下的審核監(jiān)管，積極探索新審核監(jiān)管模式。狠抓醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，累計現(xiàn)場質(zhì)控9193份，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范病例6000余份，形成一套質(zhì)控規(guī)則，上線規(guī)范性校驗規(guī)則84類，共118條。聚焦轉(zhuǎn)嫁費用等重點問題，深入開展DRG/DIP專項實地核查，共計核查病例387份，挖掘醫(yī)療機構(gòu)共性問題，強化規(guī)范引導(dǎo)，進(jìn)一步提高智能審核效力，為建立綜合監(jiān)管指標(biāo)體系，創(chuàng)新線上線下相結(jié)合的審核模式奠定基礎(chǔ)。三是強化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用審核監(jiān)管，印發(fā)《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付費用審核細(xì)則（試行）》，有效規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)行為。四是完善糖尿病門特醫(yī)療健康管理數(shù)據(jù)庫，選定72項健康管理事項關(guān)鍵指標(biāo)，進(jìn)一步提升健康管理數(shù)據(jù)填報質(zhì)量。五是加強中藥飲片綜合治理，建立處方點評機制，違規(guī)診療行為初步得到遏制。