根據(jù)《中共黃山市委辦公室關(guān)于報(bào)送2023年工作總結(jié)及2024年工作謀劃的通知》要求，現(xiàn)將我局有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、2023年重點(diǎn)工作落實(shí)情況
2023年黃山市醫(yī)保局始終堅(jiān)持“以人民為中心”發(fā)展理念，建機(jī)制、促改革、抓行風(fēng)、解民憂，立足全市醫(yī)保工作實(shí)際積極作為，在完善制度、深化改革、做深做實(shí)便民服務(wù)等方面下功夫，不斷提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，獲評(píng)全國醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)集體。
（一）扎實(shí)開展主題教育有關(guān)工作。根據(jù)市主題教育辦部署安排，按照市醫(yī)保局主題教育工作方案開展理論學(xué)習(xí)、調(diào)查研究、檢視整改各項(xiàng)工作。堅(jiān)持“學(xué)思用貫通、知信行統(tǒng)一”，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，有針對(duì)性地深入開展調(diào)研剖析，推動(dòng)解決一批群眾急難愁盼的問題，以實(shí)際成效推動(dòng)主題教育工作走深走實(shí)。
（二）堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，筑牢發(fā)展基石。以黨支部規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為抓手，常態(tài)化做好黨風(fēng)廉政和反腐敗工作，利用好黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)會(huì)、工作例會(huì)等傳達(dá)學(xué)習(xí)黨的創(chuàng)新理論，強(qiáng)化思想理論武裝。積極創(chuàng)建“黃山醫(yī)保?一生守護(hù)——醫(yī)保就是‘醫(yī)’靠”黨建品牌，獲評(píng)2023年度市直“十佳”黨建品牌，持續(xù)開展“今天我主講”、“三有”醫(yī)保人等活動(dòng)，運(yùn)用多載體新方法，加強(qiáng)輪崗學(xué)習(xí)、分析學(xué)習(xí)體悟，將理論學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)工作緊密結(jié)合起來，在黨員干部隊(duì)伍中塑造講學(xué)習(xí)、強(qiáng)業(yè)務(wù)、提技能的風(fēng)氣。抓組織建設(shè)。
（三）不斷提升保障和改善民生的服務(wù)水平。全面落實(shí)《黃山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助實(shí)施辦法》等?，構(gòu)建了統(tǒng)一完善的醫(yī)保三重制度綜合保障政策體系，將參保人員醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重報(bào)銷體系，梯次進(jìn)行報(bào)銷。各類困難群體全部實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。
（四）推進(jìn)國家和省集采藥品政策落地。牽頭完成2022年度全省結(jié)扎夾集中帶量采購工作，中選結(jié)果已于2023年9月25日在全省統(tǒng)一執(zhí)行。其中不可吸收血管結(jié)扎夾中選產(chǎn)品平均降幅63.28%，可吸收血管結(jié)扎夾中選產(chǎn)品平均降幅45.18%。2023年度牽頭全省中成藥帶量聯(lián)動(dòng)集中采購，涉及13個(gè)品種，30個(gè)品規(guī)。目前已完成全省中成藥第一階段帶量聯(lián)動(dòng)方案企業(yè)征求意見和全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)下一年度預(yù)采購量等工作，即將于12月中旬在黃山市現(xiàn)場(chǎng)開標(biāo)。
（五）持續(xù)推進(jìn)多元化支付方式改革。一是深化區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)。動(dòng)態(tài)調(diào)整黃山市病種分值目錄及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)控監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理、控制成本，助推分級(jí)診療落到實(shí)處。二是推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)工作。遵循中西醫(yī)同病同效同價(jià)原則，遴選10個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜中醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)?；饘?duì)采用中醫(yī)適宜技術(shù)治療且達(dá)到與西醫(yī)手術(shù)治療同等效果的病例，按手術(shù)治療費(fèi)用的一定比例進(jìn)行支付。截至目前，該項(xiàng)改革探索得到省醫(yī)保局、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及中醫(yī)藥從業(yè)人員的高度肯定，2023年11月，省醫(yī)保局在總結(jié)黃山市先行改革探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擬定文件征求意見，擬在全省進(jìn)行推廣。三是探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“日間病床”醫(yī)保支付方式改革。在歙縣和祁門縣11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選取10種較為常見的中西治療病種納入“日間病床”結(jié)算，患者接受住院治療、晚上回家休息，有效破解了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床”住院和“小病大養(yǎng)”難題。
（六）加大監(jiān)管力度筑牢基金安全防線。強(qiáng)化日常監(jiān)督檢查，開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查行動(dòng)。組織開展市級(jí)專項(xiàng)檢查與區(qū)縣交叉互查行動(dòng)，全面完成二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r監(jiān)督檢查全覆蓋。開展大病保險(xiǎn)專項(xiàng)檢查、基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床住院”專項(xiàng)檢查、減重代謝手術(shù)數(shù)據(jù)核查、基金檢測(cè)相關(guān)靶向藥報(bào)銷數(shù)據(jù)核查等專項(xiàng)整治行動(dòng)，有效針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域深挖徹查。
（七）多措并舉優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。今年以來，我局立足全市醫(yī)保工作實(shí)際積極作為，不斷提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平，獲評(píng)全國醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)集體。一是落實(shí)醫(yī)保便民惠民舉措。分批次按進(jìn)度推進(jìn)落實(shí)國家、省局出臺(tái)的4批共37項(xiàng)醫(yī)保便民惠民新舉措。二是開展全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動(dòng)。按照2023-2024年度黃山市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動(dòng)實(shí)施方案要求，做好練兵比武各項(xiàng)工作，通過組織培訓(xùn)、全員筆試、知識(shí)競賽等形式，推動(dòng)醫(yī)保干部夯實(shí)業(yè)務(wù)知識(shí)基礎(chǔ)，提高崗位操作技能，全面掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，加快提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)技能。
（八）全面夯實(shí)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)。一是深化電子票據(jù)應(yīng)用工作。利用區(qū)域鏈技術(shù)，代省開展電子票據(jù)深化應(yīng)用試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)了全省首例市內(nèi)及省內(nèi)異地電子結(jié)算憑證醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷線上全流程結(jié)算，讓參保群眾足不出戶、線上自助即可申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，無需再攜帶門診病歷、費(fèi)用清單等各種材料到醫(yī)保服務(wù)窗口申請(qǐng)報(bào)銷。二是搭建常見慢性病續(xù)方管理平臺(tái)。慢病患者在完成首診備案后可直接在線申請(qǐng)續(xù)方，可通過醫(yī)保移動(dòng)支付完成結(jié)算，并到各自所在村(社區(qū))定點(diǎn)藥柜完成取藥?，F(xiàn)已在黃山市歙縣徽城鎮(zhèn)練江社區(qū)完成試點(diǎn)應(yīng)用，慢病患者在完成首診備案后，在線申請(qǐng)續(xù)方，通過醫(yī)保移動(dòng)支付完成結(jié)算，并到各自所在村(社區(qū))定點(diǎn)藥柜完成取藥。截至目前已經(jīng)完成10筆續(xù)方購藥業(yè)務(wù)。三是上線電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)。在普通門診、雙通道購藥全范圍醫(yī)療類別正式上線電子處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)患者就診、定點(diǎn)醫(yī)院開方上傳、定點(diǎn)零售藥店購藥結(jié)算等環(huán)節(jié)互聯(lián)互通。四是上線OCR智能識(shí)別審核報(bào)銷系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)對(duì)紙質(zhì)醫(yī)療票據(jù)的智能識(shí)別，經(jīng)辦人員通過識(shí)別結(jié)果進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，減少待遇享受撥付時(shí)間，縮短參保群眾的報(bào)銷等待周期。五是實(shí)現(xiàn)刷臉就醫(yī)結(jié)算。在全國率先實(shí)現(xiàn)“刷臉就醫(yī)”結(jié)算，加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算“一碼通辦”。讓參保群眾就醫(yī)購藥更加方便。
二、工作中存在的不足
今年以來，我局在保障民生、推動(dòng)改革、優(yōu)化服務(wù)等方面取得了一定的成效，但工作中仍存在一些問題，如：理論學(xué)習(xí)宣傳研究的結(jié)合性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，學(xué)用轉(zhuǎn)換能力不足；醫(yī)保監(jiān)管力量不足、監(jiān)管執(zhí)法體系不健全；醫(yī)保政策專業(yè)程度和復(fù)雜程度較高，導(dǎo)致政策宣傳難度大，往往存在“內(nèi)行說不清”、外行“聽不懂”的情況；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與群眾期待仍存在有一定的差距。
三、2024年工作謀劃
2024年，我局將牢牢把握“小單位大事業(yè)、小機(jī)構(gòu)大民生”的職能特點(diǎn)，謀劃新思路、落實(shí)新舉措，繼續(xù)推動(dòng)黃山醫(yī)療保障事業(yè)邁上高質(zhì)量發(fā)展新臺(tái)階。
（一）建立公平適度的待遇保障機(jī)制。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索統(tǒng)一規(guī)范的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
（二）抓好落實(shí)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。按照基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見，落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，清理規(guī)范全市醫(yī)療保障制度政策，逐步實(shí)現(xiàn)基本制度、基本政策、基金支付全省統(tǒng)一。
（三）推進(jìn)多元化支付方式改革。深入推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作，繼續(xù)完善按床日付費(fèi)、日間病床結(jié)算等支付方式，探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院基金包干試點(diǎn)（縣域醫(yī)共體能力不足的區(qū)域）、“兩病”患者篩查打包付費(fèi)等，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)治理動(dòng)能，提升醫(yī)保基金使用效率，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革分級(jí)診療的落地。
（四）支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。切實(shí)研究支持中醫(yī)藥發(fā)展的政策措施，積極協(xié)助中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)將符合條件的院內(nèi)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒等納入醫(yī)保支付范圍;進(jìn)一步做好中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)工作,逐步擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，實(shí)現(xiàn)“患者少花錢、醫(yī)院增收入、醫(yī)保減支出、中醫(yī)得發(fā)展”的多方共贏成效；進(jìn)一步完善DIP支付方式改革下支持中醫(yī)適宜技術(shù)的措施和政策，助力新安醫(yī)學(xué)傳承創(chuàng)新發(fā)展。
（五）持續(xù)落實(shí)國家、省級(jí)帶量采購政策。積極承擔(dān)各項(xiàng)省級(jí)集采任務(wù)，牽頭做好安徽省中成藥相關(guān)品種第二階段的集中帶量采購；繼續(xù)對(duì)重點(diǎn)耗材品種開展省級(jí)集中帶量采購，科學(xué)確定具體采購品種，篩選臨床必需、使用量大、采購金額高、市場(chǎng)競爭充分的醫(yī)用耗材作為待采產(chǎn)品，有序推進(jìn)各項(xiàng)集采中選結(jié)果落地惠民，努力打造具有影響力的皖南片藥耗集采平臺(tái)。
（六）繼續(xù)筑牢基金安全防線。常態(tài)化打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康等多部門協(xié)同監(jiān)管效應(yīng)，重拳出擊，曝光典型。深入落實(shí)上級(jí)醫(yī)保部門基金監(jiān)管各項(xiàng)決策部署，并有效結(jié)合我市實(shí)際，組織開展一系列針對(duì)性強(qiáng)、影響范圍大的專項(xiàng)檢查行動(dòng)。針對(duì)參保群眾就醫(yī)習(xí)慣，主動(dòng)融入長三角探索異地就醫(yī)監(jiān)管新模式，并積極應(yīng)用信息化手段加強(qiáng)DIP模式下的智能監(jiān)管，探索對(duì)接醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)管醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存情況，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為。
（七）強(qiáng)化基層網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，助力基層治理。按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）服務(wù)中心有醫(yī)保窗口（柜臺(tái)）、有醫(yī)保標(biāo)識(shí)、有經(jīng)辦人員、有服務(wù)設(shè)施、有辦事清單、有業(yè)務(wù)系統(tǒng)等“六有”要求，實(shí)現(xiàn)全市858個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）“六有”全覆蓋。積極構(gòu)建縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）、組“四級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，拓展“15分鐘醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)圈”。以信息化手段為支撐，建設(shè)醫(yī)?；鶎哟k、一窗通辦服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保群眾和單位就近辦理參保登記、異地就醫(yī)備案等30余項(xiàng)業(yè)務(wù)醫(yī)保業(yè)務(wù)，打造市、縣、鄉(xiāng)、村社區(qū)多層次網(wǎng)絡(luò)、一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)醫(yī)保惠民便民體系，進(jìn)一步提升黃山市醫(yī)保公共服務(wù)能力。目前在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）共有42個(gè)試點(diǎn)，現(xiàn)已辦事項(xiàng)986件，預(yù)計(jì)于2024年2月全面鋪開。
（八）推進(jìn)毗鄰地區(qū)群眾異地就醫(yī)工作。向省級(jí)醫(yī)保部門申報(bào)，對(duì)于省內(nèi)非急診搶救且未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的臨時(shí)外出就醫(yī)人員，實(shí)行“免備案”，無需辦理備案手續(xù),憑醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)、社會(huì)保障卡等有效參保證件,即可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，一定程度上緩解毗鄰地區(qū)參保群眾備案不方便的問題。