各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政局:
??? 根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào))、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》(皖政辦〔2019〕15號(hào))等文件精神,在總結(jié)濉溪、天長、霍山等地經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上,現(xiàn)就做好DRG/DIP支付方式改革與緊密型縣域醫(yī)共體(以下簡稱“醫(yī)共體”)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金(以下簡稱“醫(yī)?;稹保┌晒芾磴暯庸ぷ魍ㄖ缦?,請(qǐng)各地嚴(yán)格執(zhí)行。
??? 一、實(shí)行醫(yī)?;稹半p預(yù)算”管理
??? (一)縣域醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算管理。醫(yī)?;饘?duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)付管理。各縣醫(yī)保、財(cái)政部門按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金(與上一年相比籌資增量10%)、大病保險(xiǎn)基金后,原則上將不少于95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金,交由醫(yī)共體包干使用。轄區(qū)內(nèi)居民縣域外就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用,從按人頭總額預(yù)算基金中支出。
??? (二)縣域內(nèi)住院按DRG/DIP預(yù)算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門以上一年度縣域內(nèi)住院患者醫(yī)?;鹬С鰹榛A(chǔ),綜合考慮當(dāng)年籌資增長、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量變化等因素,合理確定縣域內(nèi)住院醫(yī)療服務(wù)DRG/DIP預(yù)算額度。
??? (三)科學(xué)制定DRG/DIP付費(fèi)方案。已將各縣(市、區(qū))DRG/DIP預(yù)算和市級(jí)DRG/DIP預(yù)算合并計(jì)算的統(tǒng)籌地區(qū),繼續(xù)執(zhí)行全市統(tǒng)一的DRG/DIP預(yù)算總額;未合并計(jì)算的統(tǒng)籌地區(qū)可以縣(市、區(qū))為單位分別確定DRG/DIP預(yù)算總額。具體DRG/DIP付費(fèi)方案由市級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康部門統(tǒng)一制定。
??? 二、規(guī)范醫(yī)保基金撥付和結(jié)算流程
??? (一)基金撥付。醫(yī)共體住院醫(yī)?;鸢凑杖薪y(tǒng)一的DRG/DIP付費(fèi)方案,由縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“月度預(yù)撥、年終清算”的方式撥付。醫(yī)共體住院以外費(fèi)用基金按月或季預(yù)撥,每月或季前10 個(gè)工作日內(nèi),縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)共體預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)將該月或季醫(yī)保基金撥付至各醫(yī)共體“共管”賬戶。牽頭醫(yī)院在基金到賬10個(gè)工作日內(nèi),按醫(yī)共體內(nèi)部預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)向成員單位預(yù)撥。牽頭醫(yī)院向成員單位撥付后,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再向牽頭醫(yī)院撥付下個(gè)月或季度預(yù)撥款。
??? (二)明確分工。醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?;鸾Y(jié)算撥付,由醫(yī)共體牽頭單位負(fù)責(zé);縣域內(nèi)醫(yī)共體之間醫(yī)保基金結(jié)算,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織各醫(yī)共體牽頭單位每半年結(jié)算一次;縣域外以及縣域內(nèi)非醫(yī)共體成員單位醫(yī)?;鸾Y(jié)算和撥付,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),醫(yī)共體牽頭單位可派員參與。
??? 三、建立健全醫(yī)共體的激勵(lì)約束機(jī)制
??? 按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則,建立健全醫(yī)共體的激勵(lì)約束機(jī)制??h衛(wèi)生健康委會(huì)同縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局要制定緊密型縣域醫(yī)共體綜合績效考核指標(biāo)體系,并進(jìn)行年度考核,考核結(jié)果作為結(jié)余分配和合理超支分擔(dān)的依據(jù)。醫(yī)共體年度醫(yī)?;鸢山Y(jié)余部分,原則上按牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室6∶3∶1比例分配,由牽頭單位考核后直接撥付到醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。合理超支部分、藥品和醫(yī)用耗材激勵(lì)等在確?;鸢踩那疤嵯?,從年度不多于5%的預(yù)留基金或累計(jì)結(jié)余基金中支出,具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際自行制定。
??? 四、保障措施
??? (一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門合作,形成改革合力。鼓勵(lì)各地結(jié)合當(dāng)?shù)馗母飳?shí)際,探索優(yōu)化DRG/DIP支付方式改革與醫(yī)共體醫(yī)?;鸢晒芾矸桨?,并報(bào)省級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政等相關(guān)部門備案。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體的考核監(jiān)督。財(cái)政部門指導(dǎo)醫(yī)?;痤A(yù)決算工作。
??? (二)實(shí)施綜合監(jiān)管。以醫(yī)?;鹗褂脼橹攸c(diǎn),各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體綜合監(jiān)管,對(duì)醫(yī)保基金不得“一包了之”,完善DRG/DIP支付方式下基金監(jiān)管方式,引導(dǎo)醫(yī)共體各成員單位合理檢查、合理用藥、合理治療,減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高醫(yī)?;鹗褂眯省?
??? (三)強(qiáng)化績效管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立DRG/DIP支付方式改革和醫(yī)共體醫(yī)?;鸢晒芾碛行с暯拥目冃Э己藱C(jī)制,合理設(shè)定績效目標(biāo),重點(diǎn)考核縣域內(nèi)就診率、縣域外轉(zhuǎn)診率、醫(yī)保基金支出增長率、住院和門診次均費(fèi)用,參保人員個(gè)人自付比,住院人次人頭比、藥品耗材集采完成率,同時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)牽頭醫(yī)院和成員單位醫(yī)療服務(wù)收入占比、基層醫(yī)師日均接診人次、患者滿意度等指標(biāo),并根據(jù)考核、監(jiān)測(cè)指標(biāo),強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。
安徽省醫(yī)療保障局
安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)
安徽省財(cái)政廳
2023年12月26日