??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》等文件要求，市醫(yī)保結(jié)算中心持續(xù)加強(qiáng)經(jīng)辦規(guī)范建設(shè)和內(nèi)部控制，加快審核經(jīng)辦能力提升步伐，堅(jiān)決扛起維護(hù)基金安全的政治責(zé)任，聚焦支付方式改革，注重大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，抓住門(mén)診門(mén)特人頭付費(fèi)關(guān)鍵領(lǐng)域，著力降低群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)基金安全。
一、搭建審核經(jīng)辦四梁八柱
全面加強(qiáng)審核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，制定《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法（試行）》10項(xiàng)配套措施；制定聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)審核實(shí)施細(xì)則、智能審核、實(shí)地核查、調(diào)整支付、醫(yī)保目錄更新維護(hù)等11項(xiàng)業(yè)務(wù)操作規(guī)范；出臺(tái)《數(shù)據(jù)安全管理制度》《互聯(lián)網(wǎng)審核細(xì)則》《調(diào)整支付經(jīng)辦操作手冊(cè)》等多項(xiàng)具體制度規(guī)范，初步建立起一套制度強(qiáng)基礎(chǔ)、一組規(guī)范作支撐、一個(gè)內(nèi)控體系抓執(zhí)行的“三個(gè)一”制度體系，為依法審核經(jīng)辦提供制度保障。
二、強(qiáng)化大數(shù)據(jù)畫(huà)像分析支撐
加強(qiáng)DRG病組數(shù)據(jù)挖掘，形成大數(shù)據(jù)畫(huà)像，通過(guò)病例診斷、治療方式與收費(fèi)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索，對(duì)標(biāo)臨床路徑發(fā)現(xiàn)可能存在的服務(wù)不足等違規(guī)行為。加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，將基金宏觀支付情況與具體費(fèi)用相結(jié)合，高質(zhì)量完成DRG付費(fèi)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算、住院個(gè)人負(fù)擔(dān)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多項(xiàng)專題分析，為精準(zhǔn)落實(shí)政策提供強(qiáng)力支撐。
三、創(chuàng)新線上線下相結(jié)合的審核模式
積極探索支付方式改革下新的審核監(jiān)管模式，聚焦轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、服務(wù)不足、審計(jì)飛檢等重點(diǎn)問(wèn)題，組建5個(gè)核查小組，對(duì)42家醫(yī)療機(jī)構(gòu)387份醫(yī)保結(jié)算清單和522條審計(jì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)開(kāi)展實(shí)地核查。充分利用大數(shù)據(jù)畫(huà)像和線上疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)比結(jié)算清單和實(shí)際病歷，對(duì)為腫瘤化學(xué)治療療程、玻璃體積血、痔瘡與肛周血栓形成相關(guān)手術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入等83個(gè)DIP分組進(jìn)行深入了解，研判疑似高套分值、服務(wù)不足等問(wèn)題；對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的8個(gè)診療項(xiàng)目加大實(shí)地核查力度，規(guī)范診療行為，為建立綜合監(jiān)管指標(biāo)體系，創(chuàng)新線下線上相結(jié)合的審核模式奠定基礎(chǔ)。
四、抓實(shí)內(nèi)部控制降低經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)
貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，制定《天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心內(nèi)部控制操作實(shí)施意見(jiàn)》。對(duì)內(nèi)加強(qiáng)內(nèi)部控制，制定《市醫(yī)保結(jié)算中心內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防控清單》，涵蓋4大類、24項(xiàng)核心環(huán)節(jié)、40個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，聚焦審核經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)崗位，對(duì)業(yè)務(wù)名稱、文件依據(jù)、業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)防控措施等方面進(jìn)行明確。2023年共開(kāi)展內(nèi)部控制月度科室自查10次，季度抽查檢查3次，年度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1次。對(duì)外加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)基金安全主體責(zé)任，組織業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)班、業(yè)務(wù)經(jīng)辦公開(kāi)課、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣講培訓(xùn)等各類宣傳培訓(xùn)活動(dòng)78場(chǎng)次，全力打造審核結(jié)算宣傳培訓(xùn)名片。