??? 清遠(yuǎn)市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，積極推動(dòng)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，加快建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展。
??? 一、基于大數(shù)據(jù)做好核心要素管理
??? 突出病種、分值和系數(shù)三個(gè)核心要素，建立完善管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。一是優(yōu)化本地病種目錄庫，標(biāo)化定位適配臨床實(shí)際。聚焦臨床重點(diǎn)反映的“新技術(shù)成組難”“病種缺失”“伴隨疾病支付不足”等問題，取近三年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、分析，挖掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組，形成病種目錄，以15例為病例數(shù)量臨界值將目錄分為5260 個(gè)核心病種和 603 個(gè)綜合病種，形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜和資源消耗水平等。二是分值精準(zhǔn)化科學(xué)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。以全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年病例的加權(quán)平均費(fèi)用作為基準(zhǔn)值，按照各病種三年加權(quán)平均費(fèi)用與基準(zhǔn)值的比例關(guān)系確定病種分值，精準(zhǔn)反映不同病種組合資源消耗程度的相對(duì)值，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀?。三是建立全方面系?shù)激勵(lì)導(dǎo)向。設(shè)置基準(zhǔn)系數(shù)和加成系數(shù)，通過分析不同級(jí)別醫(yī)院的費(fèi)用差異確定基準(zhǔn)系數(shù)，建立系數(shù)激勵(lì)導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)排名、CMI 值、醫(yī)保信息化建設(shè)、重點(diǎn)?？疲ê厣珜？疲?、承擔(dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)及“一老一小”醫(yī)療保障等指標(biāo)進(jìn)行系數(shù)加成，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的病情嚴(yán)重程度、資源消耗、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等因素，形成對(duì)不同維度、不同等級(jí)及不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全方位的激勵(lì)導(dǎo)向。
??? 二、依托信息化構(gòu)健全流程管理鏈條
??? 一是優(yōu)化考核評(píng)價(jià)機(jī)制。完善國家醫(yī)保信息化平臺(tái)功能建設(shè)，推動(dòng)年度清算結(jié)算數(shù)據(jù)需求橫向?qū)崟r(shí)抓取、清算參數(shù)動(dòng)態(tài)配置等功能的開發(fā)建設(shè)，設(shè)立住院費(fèi)用年增長率、住院費(fèi)用偏離值、重復(fù)住院率、七天返院率、“三大目錄”外費(fèi)用比例、床日結(jié)算考核、醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等系數(shù)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，年終科學(xué)分析考核。二是線上線下相結(jié)合健全績效管理和運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制。結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、人臉識(shí)別系統(tǒng)及日常巡查、病例/醫(yī)保結(jié)算清單年度評(píng)審等機(jī)制，形成線上線下相結(jié)合的預(yù)警、考核評(píng)價(jià)體系。三是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種使用情況，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并組織專家評(píng)審，建立 DIP 病種分值庫動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
??? 三、提升專業(yè)度健全集體協(xié)商評(píng)議機(jī)制
??? 成立由全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家代表組成的醫(yī)保支付制度評(píng)議組織，遵循公平公正、科學(xué)合理、動(dòng)態(tài)微調(diào)、實(shí)事求是、專家評(píng)議、程序公開、結(jié)果透明等原則，對(duì)我市病種、病種分值、系數(shù)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及年度考核等醫(yī)保支付機(jī)制進(jìn)行議事，健全醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性互動(dòng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，進(jìn)一步做好醫(yī)保支付相關(guān)工作。
??? 四、明確導(dǎo)向性推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式
??? 一是推動(dòng)醫(yī)保政策向中醫(yī)藥傾斜。對(duì)符合規(guī)定的中草藥、中藥配方顆粒等中成藥納入醫(yī)保支付范圍，將治療性針灸、推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入基金支付范圍，將中醫(yī)藥診療納入按病種分值付費(fèi)結(jié)算范圍。確定165種符合我市實(shí)際的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種，其病種分值在對(duì)應(yīng)西醫(yī)病種保守治療分值的基礎(chǔ)上增加30%分值；診治過程中，中藥飲片、中藥制劑、中醫(yī)診療項(xiàng)目等體現(xiàn)中醫(yī)特色診治優(yōu)勢(shì)的費(fèi)用占比達(dá)到或高于當(dāng)次住院總費(fèi)用70%的，可加成分值。二是開展長期住院服務(wù)醫(yī)保支付方式改革。對(duì)慢性精神疾病的需要長期住院的病種，實(shí)行按床日付費(fèi)，將偏執(zhí)型精神分裂癥等20個(gè)病種列入按床日付費(fèi)病種，合理確定床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。三是設(shè)置基層病種給予付費(fèi)傾斜。根據(jù)省收錄的199個(gè)中西醫(yī)基層病種，通過數(shù)據(jù)分析、計(jì)算，遴選出106個(gè)常見、多見、病情較輕、適宜在我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的基層病種，統(tǒng)一結(jié)算系數(shù)，實(shí)現(xiàn)同病同值，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。