??? 近年來(lái)，市醫(yī)保局積極推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核監(jiān)管工作，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，收好、管好、用好人民群眾“看病錢”“救命錢”。自2022年10月智能監(jiān)控子系統(tǒng)上線以來(lái)，至2023年10月，貴陽(yáng)市職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保事后審核規(guī)則完成認(rèn)定違規(guī)單據(jù)約17020條，涉及金額304.67余萬(wàn)元。
嚴(yán)把流程關(guān)。 定期組織智能審核工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化審核業(yè)務(wù)能力，提高工作效率，提升監(jiān)管精度。明確崗位職責(zé)、工作流程及審核時(shí)效，分工有序做好系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)的初步審核，一對(duì)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通交流，及時(shí)對(duì)接處理違規(guī)信息，定期集體復(fù)審，科學(xué)高效公平公正審核申訴材料。
嚴(yán)把分析關(guān)。將全市122家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入智能審核監(jiān)管，以數(shù)字智能篩查賦能傳統(tǒng)人工檢查，綜合運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行全量審核分析。目前累計(jì)審核分析就診次數(shù)為事前535.69萬(wàn)次、事中114.99萬(wàn)次，提醒違規(guī)次數(shù)為事前22.54萬(wàn)次、事中13.84萬(wàn)次，從源頭上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算行為。
嚴(yán)把審核關(guān)。“上崗”醫(yī)保智能監(jiān)控“電子警察”，全力以赴筑牢醫(yī)?；稹胺阑饓Α薄Ｍㄟ^(guò)事前、事中、事后相關(guān)規(guī)則篩查醫(yī)?？ㄋ⒖ó惓?shù)據(jù)，指定專業(yè)人員逐條逐項(xiàng)審核系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)，及時(shí)查處違規(guī)行為，最大限度降低醫(yī)療違規(guī)事件發(fā)生頻率，有效提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。?
嚴(yán)把監(jiān)督關(guān)。對(duì)審核認(rèn)定的違規(guī)行為，依據(jù)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行嚴(yán)肅處理，及時(shí)糾正定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超限用藥、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，通過(guò)智能監(jiān)控子系統(tǒng)的應(yīng)用將監(jiān)控關(guān)口前移，力爭(zhēng)“抓早抓小”“防微杜漸”，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。