各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障服務(wù)中心，局各科室：
??? 為貫徹落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作和行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”要求，規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，提高對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管水平，使行政檢查工作公開、透明，特制定我局2024年行政檢查工作計(jì)劃。
??? 一、檢查主體
??? 中衛(wèi)市醫(yī)療保障局具有行政檢查執(zhí)法資格的執(zhí)法人員。
??? 二、檢查依據(jù)
??? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)規(guī)定（試行）》等法律、法規(guī)為依據(jù)，依法對(duì)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)情況和對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、使用等情況的執(zhí)法檢查。
??? 三、檢查時(shí)間
??? 2024年2月至2024年12月
??? 四、檢查對(duì)象
??? 簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所和零售藥店。
??? 五、檢查內(nèi)容
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查重點(diǎn)
??? 1.分解住院、掛床住院;
??? 2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
??? 3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
??? 4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
??? 5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;
??? 6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
??? 7.除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
??? 8.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
? ? 9.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
??? 10.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況；
??? 11.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
??? 12.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
??? （二）定點(diǎn)藥店
??? 1.串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算;
??? 2.偽造、變?cè)焯幏交驘o處方向參保人銷售須憑處方購(gòu)買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
??? 3.超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
??? 4.不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購(gòu)買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變?cè)斓尼t(yī)保憑證（社?？ǎ?，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
??? 5.與購(gòu)買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
??? 6.為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；
??? 7.其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
??? （三）參保人員
??? 1.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)保基金支出；
??? 2.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
??? 3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
??? 4.其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
??? 六、檢查方式
?? 主要采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、系統(tǒng)抽查、病歷抽查。一是日?；巳采w。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況全面核查，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。二是自查自糾全覆蓋。壓實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金審核結(jié)算責(zé)任和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理責(zé)任，全面開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。嚴(yán)格執(zhí)行初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，對(duì)上傳的醫(yī)療費(fèi)用信息做到初審全覆蓋；采取隨機(jī)抽查的方式，按照規(guī)定的抽查比例對(duì)初審?fù)ㄟ^的費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，定期檢查本機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用情況。三是專項(xiàng)檢查全覆蓋。醫(yī)保部門針對(duì)不同類型監(jiān)管對(duì)象特點(diǎn)和易發(fā)頻發(fā)問題，重點(diǎn)開展雙隨機(jī)一公開和專項(xiàng)檢查，進(jìn)一步加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安部門及第三方協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，提升對(duì)欺詐騙保精準(zhǔn)打擊能力，不斷拓展專項(xiàng)整治行動(dòng)的廣度和深度。
??? 七、工作要求
??? 各執(zhí)法人員在檢查過程中要嚴(yán)格規(guī)范文明執(zhí)法，遵守紀(jì)律規(guī)定，認(rèn)真履職盡責(zé)，提升監(jiān)管質(zhì)效，執(zhí)法過程做到可回溯管理，規(guī)范行政處罰行為，提高行政處罰案件辦理質(zhì)量。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為,根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并視情形移交司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門，營(yíng)造風(fēng)清氣正的監(jiān)管環(huán)境。
中衛(wèi)市醫(yī)療保障局
2024年2月20日