??? 《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》自2024年1月1日起開(kāi)始施行,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就文件解讀如下:
??一、文件出臺(tái)背景說(shuō)明
??(一)出臺(tái)目的。為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理,完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用DIP支付制度,提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??(二)政策依據(jù)。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65號(hào))、《中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》(中府辦〔2017〕56號(hào))、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(廣東省人民政府令 第287號(hào))、《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(中府〔2021〕87號(hào))、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(中府〔2021〕88號(hào))、《中山市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》(中府〔2021〕92號(hào))、《中山市人民政府關(guān)于貫徹廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(中府〔2022〕115號(hào))、《中山市人民政府關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》(中府〔2022〕133號(hào))、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào))、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于繼續(xù)實(shí)施腹膜透析治療費(fèi)用包干支付的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào))、《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)〈廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號(hào))、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展意見(jiàn)(2023-2025年)的通知》(中府函〔2023〕95號(hào))等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,出臺(tái)了《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》。
??二、主要內(nèi)容說(shuō)明
??(一)繼續(xù)執(zhí)行門(mén)診特定病種家庭腹膜透析醫(yī)保費(fèi)用干包支付
??根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于繼續(xù)實(shí)施腹膜透析治療費(fèi)用包干支付的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號(hào))政策要求,為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用腹膜透析治療的積極性,提升了慢性腎臟病參?;颊咧委煹目杉靶?、便捷性,切實(shí)減輕參保患者負(fù)擔(dān)?!稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于試行腹膜透析治療費(fèi)用包干支付的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號(hào))試行有效期滿(mǎn)后,全省將繼續(xù)執(zhí)行。
??(二)修訂完善職工生育保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算機(jī)制
??為參保人更好享受醫(yī)保待遇,支持國(guó)家生育政策的實(shí)施,根據(jù)我市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作需要,參保人因評(píng)估分級(jí)為妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高和妊娠風(fēng)險(xiǎn)高而需中途轉(zhuǎn)診變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,其產(chǎn)前檢查報(bào)銷(xiāo)待遇不變,參保人在轉(zhuǎn)診變更前的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用,在結(jié)算額度以?xún)?nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);在轉(zhuǎn)診變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用,在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實(shí)支付。
??(三)修訂完善住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制
??根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)〈廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號(hào))、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展意見(jiàn)(2023-2025年)的通知》(中府函〔2023〕95號(hào)),為做好醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用清算工作,支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,建立管用高效的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付機(jī)制,《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》修訂完善住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制。