??? 近年來(lái),面對(duì)復(fù)雜多變的醫(yī)保基金使用違規(guī)違約行為和層出不窮的騙保套保手段,六盤水市以“三個(gè)注重”為抓手,織牢醫(yī)?；稹鞍踩W(wǎng)”,守好群眾治病救命錢,遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),保障了參保群眾合法權(quán)益。2022年以來(lái),協(xié)議處理暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)6家,解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家,收繳追繳違規(guī)違約資金1055.299萬(wàn)元,移送行政執(zhí)法1家(責(zé)令退回違法金額36.17萬(wàn)元,處以罰款110.36萬(wàn)元),移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任4人。另有6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在處理之中,涉案金額接近1000萬(wàn)元,真正讓稽核檢查成為監(jiān)管的一把“利劍”。
???? 一、注重學(xué)習(xí)培訓(xùn)促提升。2021年以來(lái),我們堅(jiān)守“打鐵必須自身硬”“磨刀不誤砍柴工”的原則,持之以恒抓學(xué)習(xí)強(qiáng)本領(lǐng)。一是內(nèi)部交流學(xué)。2021-2023年,安排單位業(yè)務(wù)骨干,先后舉辦了三期醫(yī)保政策專題培訓(xùn)班;由本單位法律顧問(wèn)和辦案能手多次進(jìn)行辦案技能實(shí)操訓(xùn)練、以案釋法;安排一名稽核人員內(nèi)部跟班學(xué)習(xí)基金運(yùn)行分析監(jiān)測(cè)和醫(yī)保系統(tǒng)操作一年余。二是請(qǐng)進(jìn)來(lái)學(xué)。2022年和2023年,兩次邀請(qǐng)市司法局相關(guān)專家進(jìn)行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”等培訓(xùn);2023年,邀請(qǐng)省醫(yī)保事務(wù)中心相關(guān)專家到我市開展稽核內(nèi)控培訓(xùn)。三是走出去學(xué)。利用到廈門大學(xué)舉辦全市醫(yī)保系統(tǒng)能力提升培訓(xùn)班的契機(jī),充分學(xué)習(xí)借鑒其他省、市醫(yī)?；鸨O(jiān)管的好經(jīng)驗(yàn)、好做法;同時(shí),多次到省內(nèi)相關(guān)市州進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。四是搭順風(fēng)車學(xué)。借助開展醫(yī)?！按缶毐?、大比武”活動(dòng)的契機(jī),要求稽核人員全員參與,以此倒逼他們學(xué)習(xí)政策。通過(guò)不間斷的學(xué)習(xí)培訓(xùn),提升了稽核人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、影像、檢驗(yàn)、醫(yī)保政策法規(guī)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)知識(shí)解決問(wèn)題的能力,使每一位稽核人員都成為多面手、萬(wàn)金油,大大提升單兵作戰(zhàn)能力,為稽核工作提供堅(jiān)強(qiáng)的組織保障。
??? 二、注重規(guī)范操作降風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)醫(yī)?；朔ㄒ?guī)制度不健全的現(xiàn)狀,我們參照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定,借鑒醫(yī)保行政執(zhí)法程序和文書使用,規(guī)范了稽核相關(guān)事宜。一是規(guī)范稽核工作流程,最大限度做到依法依規(guī)。如稽核檢查過(guò)程中,檢查人員不少于2人,檢查時(shí)主動(dòng)出示行政執(zhí)法證、亮明身份,告知檢查事項(xiàng),采取錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;調(diào)查過(guò)程中,由檢查人員就調(diào)查、檢查事項(xiàng)詢問(wèn)有關(guān)人員;通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查和調(diào)查,在充分查明違法違規(guī)事實(shí)并征求法律顧問(wèn)意見建議的基礎(chǔ)上,提出擬處理意見,報(bào)中心主任辦公會(huì)議研究,再提請(qǐng)局黨組會(huì)議討論;經(jīng)黨組會(huì)議討論后實(shí)施處理,并依法做好告知、復(fù)核、聽證、執(zhí)行等工作。二是規(guī)范稽核文書使用。如稽核檢查前向被檢查對(duì)象送達(dá)《稽核通知書》;對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)時(shí),同步制作詢問(wèn)筆錄;現(xiàn)場(chǎng)檢查和調(diào)查工作完成后,填寫《稽核問(wèn)題登記表》,撰寫稽核檢查報(bào)告。三是規(guī)范違約行為處理。堅(jiān)持以協(xié)議約定為框架,結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,以規(guī)范為目的,切實(shí)做到公平公正。截止目前,市級(jí)協(xié)議處理的案件中,沒(méi)有一件被提起行政復(fù)議和行政訴訟,也沒(méi)有信訪案件。
??? 三、注重查案質(zhì)量求實(shí)效。一是利用數(shù)據(jù)精準(zhǔn)查。綜合利用醫(yī)保管理信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)平臺(tái),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行適時(shí)監(jiān)測(cè)、分析和排查,強(qiáng)化日常性指標(biāo)數(shù)據(jù)、核心性指標(biāo)數(shù)據(jù)篩查排查,從海量數(shù)據(jù)信息中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡,鎖定異常情況,為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查提供線索指導(dǎo)和數(shù)據(jù)支持,提高稽核檢查的精準(zhǔn)性。如檢查六枝康健醫(yī)院之前,稽核人員通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)該院很多職工一年之內(nèi)反復(fù)多次住院,并以此為突破口鎖定欺詐騙保違法事實(shí);盤州安康醫(yī)院80%以上的患者系統(tǒng)上傳的診斷一致、住院天數(shù)一致、費(fèi)用一致,稽核人員以此為切入點(diǎn),查實(shí)了該院套保騙保違規(guī)行為。二是借助外援幫忙查。聘請(qǐng)副高以上醫(yī)學(xué)專家參與稽核檢查;同時(shí),采取線上線下方式,適時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)學(xué)專家對(duì)稽核過(guò)程中遇到的專業(yè)性問(wèn)題進(jìn)行解答指導(dǎo),提升稽核檢查的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、公正性。三是避輕就重高效查?；巳藛T在與龐大且高度專業(yè)的醫(yī)療行業(yè)博弈的過(guò)程中明顯處于劣勢(shì),為實(shí)現(xiàn)以少勝多,我們不追求面面俱到,而是不拘一格、見招拆招、見子打子,以己之長(zhǎng)、攻其所短,通過(guò)“解剖麻雀”分門別類對(duì)各種問(wèn)題線索進(jìn)行分析和調(diào)查,從中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡,確保問(wèn)題查清、查透、查實(shí)并處理到位。同時(shí),注重方法總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)提煉,形成科學(xué)有效的檢查措施,實(shí)現(xiàn)開展一次檢查、掌握一種方法、解決一類問(wèn)題,達(dá)到由此及彼、觸類旁通的效果。2022年以來(lái),六盤水市醫(yī)保服務(wù)中心稽核檢查組的足跡踏遍了4個(gè)區(qū)(市)、30余個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、100余個(gè)村居,共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16家,進(jìn)村入戶走訪參保群眾800余戶、電話回訪2000余人次。
??? 強(qiáng)化基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全是一場(chǎng)曠日持久的攻堅(jiān)戰(zhàn)。下一步,市醫(yī)保中心將嚴(yán)格按照國(guó)家和省的決策部署,充分發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議管理方面的主導(dǎo)作用,建立健全與醫(yī)保行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等各司其職、分工協(xié)作、齊抓共管、共建共治共享的專項(xiàng)治理組織管理體系和制度性的部門協(xié)調(diào)配合機(jī)制,著力推進(jìn)醫(yī)保基金“全鏈條”監(jiān)管,通過(guò)出重舉、動(dòng)真格,向各類觸碰“紅線”、超越“底線”的違法違規(guī)行為“開刀亮劍”,共同守住群眾救命錢。