各縣市醫(yī)療保障局，局機(jī)關(guān)有關(guān)科室、所屬事業(yè)單位：
??現(xiàn)將《2024年醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)檢查工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
??紅河州醫(yī)療保障局
??2024年2月26日
2024年醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)檢查工作方案
??為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省、州關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為，堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，經(jīng)研究，決定組織開(kāi)展紅河州2024年醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)檢查工作，特制定本工作方案。
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）和省、州工作要求，緊緊圍繞醫(yī)?；鹗褂弥攸c(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展監(jiān)督檢查，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金的違法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??二、工作目標(biāo)
??通過(guò)查處醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；做好后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查責(zé)任，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金管理能力和基金使用效率。
??三、檢查時(shí)間范圍
??2024年專(zhuān)項(xiàng)檢查時(shí)間范圍為2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂茫ê惖兀┖凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。
??四、檢查對(duì)象
??（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。每個(gè)縣市檢查3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含1家村衛(wèi)生室）、1家定點(diǎn)零售藥店。各縣市醫(yī)保局根據(jù)日常監(jiān)管及檢查計(jì)劃，推薦報(bào)送除村衛(wèi)生室外的2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家定點(diǎn)零售藥店，由州醫(yī)保局根據(jù)推薦情況研究確定被檢機(jī)構(gòu)；由檢查組自行選取1家村衛(wèi)生室進(jìn)行檢查。原則上，2019年以來(lái)已接受過(guò)國(guó)家、省級(jí)飛行檢查和州級(jí)專(zhuān)項(xiàng)（交叉）檢查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不作為此次檢查對(duì)象，但各縣市結(jié)合日常監(jiān)管，線索舉報(bào)等情況認(rèn)為需要納入的除外。
??（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。由州醫(yī)保局選取4個(gè)縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。
??（三）承辦大病業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。由州醫(yī)保局選取1家承辦職工或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。
??五、檢查內(nèi)容
??（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。關(guān)注醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、加強(qiáng)就醫(yī)購(gòu)藥人員身份核驗(yàn)工作落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為、收費(fèi)行為（包括門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊病、慢性病，門(mén)診治療使用的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品）、藥品、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況，對(duì)2023年國(guó)家、省級(jí)飛行檢查反饋問(wèn)題自查自糾情況開(kāi)展“回頭看”。
??（二）定點(diǎn)零售藥店。關(guān)注醫(yī)保內(nèi)控管理情況、加強(qiáng)就醫(yī)購(gòu)藥人員身份核驗(yàn)工作落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為，對(duì)2023年國(guó)家、省級(jí)飛行檢查反饋問(wèn)題自查自糾情況開(kāi)展“回頭看”。
??（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)檢查醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算、撥付情況，對(duì)門(mén)診“慢特病”待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算等，智能審核系統(tǒng)使用情況。
??（四）承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)檢查大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況及政策執(zhí)行情況。
??六、組織安排
??計(jì)劃在2024年3月至7月期間，組織開(kāi)展3個(gè)批次檢查，按照縣市交叉互查方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)13縣市全覆蓋。其中：第一批檢查彌勒市、瀘西縣、元陽(yáng)縣、綠春縣及4個(gè)縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，第二批檢查蒙自市、屏邊縣、石屏縣、建水縣和人保財(cái)險(xiǎn)紅河州分公司，第三批檢查個(gè)舊市、開(kāi)遠(yuǎn)市、紅河縣、金平縣、河口縣。原則上每批次檢查時(shí)間為10天，檢查時(shí)間可根據(jù)各組工作情況適當(dāng)延長(zhǎng)。具體安排如下：
??（一）檢查準(zhǔn)備
??1.編制《工作手冊(cè)》。州醫(yī)保局制定《紅河州醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)檢查工作手冊(cè)》，對(duì)檢查組及被檢縣市職責(zé)要求、檢查工作流程、紀(jì)律要求等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，整理有關(guān)公文范例、執(zhí)法文書(shū)、調(diào)查問(wèn)卷等資料供檢查活動(dòng)參考使用。
??2.確定批次安排。州醫(yī)保局統(tǒng)籌安排每個(gè)批次執(zhí)檢縣市及被檢機(jī)構(gòu)，分批次發(fā)出檢查通知。
??3.組建檢查組。檢查組實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由州醫(yī)保局指定執(zhí)檢縣市醫(yī)保行政部門(mén)分管基金監(jiān)管負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，組織做好隊(duì)伍建設(shè)、檢查實(shí)施、結(jié)果反饋、總結(jié)報(bào)告等工作。檢查組成員由州醫(yī)保局指派聯(lián)絡(luò)員、執(zhí)檢縣市工作人員及邀請(qǐng)參加檢查的醫(yī)療專(zhuān)家、州醫(yī)保局相關(guān)業(yè)務(wù)人員、第三方稽核人員、法律顧問(wèn)等人員組成。
??4.提取檢查數(shù)據(jù)。檢查組數(shù)據(jù)分析人員向州醫(yī)保局監(jiān)評(píng)中心提出醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)申請(qǐng)、向被檢縣市醫(yī)保部門(mén)提出被檢機(jī)構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)及相關(guān)資料需求，并開(kāi)展數(shù)據(jù)分析。
??（二）檢查啟動(dòng)
??根據(jù)州醫(yī)保局通知要求，集中檢查組工作人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)《檢查方案》《工作手冊(cè)》進(jìn)行講解并安排相關(guān)工作。
??（三）檢查實(shí)施
??培訓(xùn)結(jié)束后，檢查組進(jìn)駐被檢縣市開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查工作要充分聽(tīng)取各方意見(jiàn)，形成客觀、公正的書(shū)面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢縣市醫(yī)保行政部門(mén)進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。被檢縣市醫(yī)保行政部門(mén)自收到移交資料之日起30個(gè)工作日內(nèi)向州醫(yī)保局書(shū)面報(bào)送處理情況報(bào)告，處理完結(jié)后 5個(gè)工作日內(nèi)向州醫(yī)保局報(bào)送書(shū)面處理情況報(bào)告及相關(guān)佐證材料。
??（四）檢查總結(jié)
??年度檢查工作結(jié)束后，梳理形成專(zhuān)項(xiàng)檢查工作報(bào)告，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)檢查整體情況以及重點(diǎn)領(lǐng)域檢查方法進(jìn)行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗(yàn)和制度規(guī)范，促進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化開(kāi)展。
??七、組織保障
??（一）提高政治站位。各縣市醫(yī)保部門(mén)要提高政治站位，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)，切實(shí)把基金監(jiān)管工作部署和要求落到實(shí)處，確保高標(biāo)準(zhǔn)完成年度專(zhuān)項(xiàng)檢查任務(wù)。
??（二）嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法。嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等規(guī)章制度開(kāi)展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確、執(zhí)法結(jié)果公正。自覺(jué)遵守政治紀(jì)律、廉潔紀(jì)律、群眾紀(jì)律、保密紀(jì)律、工作紀(jì)律。認(rèn)真學(xué)習(xí)檢查工作資料，準(zhǔn)確掌握檢查的目標(biāo)、重點(diǎn)、方法及要求，確保檢查科學(xué)精準(zhǔn)。
??（三）嚴(yán)肅后續(xù)處置。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)果運(yùn)用。對(duì)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的，依法依規(guī)作出行政處罰；對(duì)涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對(duì)黨員干部和國(guó)家工作人員違法違紀(jì)問(wèn)題按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。同時(shí)，加大曝光力度，進(jìn)一步強(qiáng)化警示震懾作用。
??（四）落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障。開(kāi)展檢查前集中培訓(xùn)、接送檢查人員到被檢縣市車(chē)輛租用等費(fèi)用由州醫(yī)保局支付。各縣市抽調(diào)檢查人員、邀請(qǐng)參檢的醫(yī)療專(zhuān)家、第三方稽核人員食宿等差旅費(fèi)用由派出單位按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。