??? 為進一步提高我市DRG支付方式改革運行質量和工作水平，根據(jù)《關于印發(fā)<南京市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）點數(shù)法付費暫行辦法>的通知》（寧醫(yī)發(fā)〔2021〕94號）、《關于印發(fā)<南京市DRG支付方式改革三年行動計劃>的通知》（寧醫(yī)發(fā)〔2022〕23號）等有關文件精神，現(xiàn)明確2023年DRG支付方式改革有關事項如下：
一、擴大DRG支付方式改革范圍。根據(jù)病案質量驗收結果，結合結算清單接口改造情況，將符合條件的一級及以下醫(yī)療機構分批分期納入DRG實際付費，2023年DRG支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構。
政策解讀：根據(jù)我市DRG改革三年行動計劃，2023年DRG支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)醫(yī)療機構全覆蓋的目標任務。1-5月，我市已將通過病案質量驗收的131家一級及以下醫(yī)療機構納入我市DRG實際付費范圍。
二、動態(tài)調整DRG本地分組方案。
（一）優(yōu)化完善DRG分組器。歸并刪減AB11（肝移植）等106個DRG病組，新增細分DA19(頭頸惡性腫瘤大手術，伴游離皮瓣修復術)等24個DRG病組，調整FF19（大隱靜脈和小隱靜脈手術）等8個病組的入組標準。
政策解讀：
1、刪減合并106個病組
對于全年入組病例數(shù)小于等于30例的部分穩(wěn)定性較差病組，結合DRG分組技術標準酌情予以歸并，按此原則共篩選出137個病組，其中19組為整個ADRG下各細分組病例均小于等于30，另外有12個為ADRG下僅一個病組（未區(qū)分合并癥并發(fā)癥的細分組），統(tǒng)一歸并處理后共刪減106個DRG組。
2、新增西醫(yī)病組24個
a、新增核心病組2個，頭面部皮瓣手術獨立成組，分出DA19(頭頸惡性腫瘤大手術，伴游離皮瓣修復術)和DG29(顱/面骨手術，伴游離皮瓣修復術)；
b、新增雙側病組1個，明確單雙側疾病診斷編碼區(qū)分的病例，且全年雙側病例數(shù)量大于1000條的手術予以增加細分組，分出GE19雙側腹股溝及腹疝手術組；
c、新增細分組12個，結合醫(yī)療機構本次提報意見，對于原分組方案中未區(qū)分合并癥并發(fā)癥的6個ADRG，進一步進行細分-BE2（腦血管介入治療）、BG2（小腸、大腸(含直腸)的大手術）、IC3（除置換/翻修外的髖、肩、膝、肘、踝和足部關節(jié)的修復、重建手術）、LB1（腎臟結石手術）、CB3（晶體手術）、GK3（結腸鏡治療操作）。
d、新增兒童病組7個，從兒童醫(yī)院原24個0.8系數(shù)病組中，挑選患者年齡小于17歲且2022年全年病例數(shù)量大于100的病組，單獨進行小于17歲兒童病例分組。
e、基于胰十二指腸切除術、全胰切除術，新增GB19（消化系統(tǒng)疾病中胰十二指腸大手術）;HB19（肝、膽、胰疾病中胰十二指腸大手術）兩個DRG病組。
3、兼顧臨床規(guī)律調整8個病組的入組標準
a、原國家分組方案中，q54.900(尿道下裂)被分類到男性生殖系統(tǒng)疾病的M大類中，而這類診斷臨床常需要進行尿道成形術58.4901，而該手術被歸納在腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病的L大類中，入LE1尿道手術組，本次調整考慮手術與診斷對應關系，將q54.900尿道下裂加到L大類中，可使符合條件的病例入手術組（原本類似病例入MZ1其它男性生殖系統(tǒng)疾患）；
b、手術操作39.9500血液透析調整入LL1腎透析；將38.5900X003大隱靜脈主干激光閉合術調整入FF1大隱靜脈和小隱靜脈手術，可讓相關疾病診斷和手術相匹配，順利進入手術操作組；
c、異位妊娠OT1組，醫(yī)院無法明確部位（例如輸卵管壺腹部、峽部等），新增000.900異位妊娠編碼進分組方案。
根據(jù)以上調整方案，形成2023年南京本地913分組器。
（二）擴大中醫(yī)DRG分組病種范圍。擴大中醫(yī)DRG分組病種范圍。繼續(xù)擴大到中醫(yī)優(yōu)勢病種，探索中醫(yī)內科特色病種按DRG分組，新增中醫(yī)骨傷、肛癰等28個中醫(yī)DRG病組。
政策解讀：結合《江蘇省中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案目錄》，將中醫(yī)DRG分組從地方特色病種擴大到中醫(yī)優(yōu)勢病種，并探索中醫(yī)內科特色病種按DRG分組。經組織申報，6家中醫(yī)醫(yī)療機構申報中醫(yī)優(yōu)勢病種38個，選取其中14個病種按病癥結合的原則進行細分組28個。
（三）擴大基礎病組覆蓋范圍。按照常見、輕癥、易治、穩(wěn)定的基本原則，新增遴選ES35（呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，
伴有并發(fā)癥和合并癥）等18個基礎病組。
政策解讀：經組織申報，26家醫(yī)院申報基礎病組67個，選取臨床診療成熟、技術差異不大、醫(yī)療費用穩(wěn)定、病例數(shù)量較多的14個作為新增基礎病組。按基準點數(shù)小于100+年度病例數(shù)大于1000+尾號5或9的標準篩選出42條備選病組，經征求醫(yī)療機構意見，2023年新增18個基礎病組。
三、明確2023年DRG點數(shù)點值。
（一）建立病組合理控費激勵約束機制。按照本年度DRG分組方案，以近三年歷史數(shù)據(jù)為基礎測算基準點數(shù)，并建立病組合理控費激勵約束機制。
政策解讀：
鑒于DRG付費是基于歷史費用逐年“擠水分”的基本原理，為防止出現(xiàn)“鞭打快?！爆F(xiàn)象，建議對于統(tǒng)計測算出的新版基準點數(shù)建立DRG病組合理控費激勵約束機制，要點如下：
1.篩選兩版分組重疊的穩(wěn)定病組共808個，基于新版913分組方案測算2022年對2021年基準點數(shù)的變化幅度；
2.對于新版基準點數(shù)出現(xiàn)下降的，上一年度入組病例數(shù)大于60條、醫(yī)保結算率低于100%、控費效率因素（檢查檢驗占比、藥占比、耗占比、政策范圍外費用占比）中2項以上出現(xiàn)下降的病組，基準點數(shù)調整為按2022年標準執(zhí)行；（涉及177個病組）
3.對于基準點數(shù)同比降幅小于10%的重疊病組，因其符合整體點數(shù)下降趨勢（作為參考兩版分組器808個重疊的穩(wěn)定病組點數(shù)同比平均為-12.77%），基準點數(shù)不做調整；（涉及131個病組）
4.對于新版基準點數(shù)降幅在10%以上的其他病組，根據(jù)基準點數(shù)降幅分段設置病組調補封頂線后，按基準點數(shù)調整公式進行調整：基準點數(shù)調整比例（P）=Σ調整因素n*權重n，其中調整因素遵循“普適性、客觀性、可收集”的原則，各調整因素權重按其相對于DRG改革的重要程度測算設置。（涉及419個病組）
5.對于新版基準點數(shù)增幅10%以上的病組，且2022年實際醫(yī)保結算率大于100%的重疊病組，分段對應設置病組調控封頂線后，按基準點數(shù)調整公式進行下調。（涉及5個病組）
對基準點數(shù)增幅10%以下的病組，或者增幅大于10%但2022年實際醫(yī)保結算率小于100%的，基準點數(shù)不做調整。（涉及76個病組）
（二）確定2023年DRG預算點值。兼顧“乙類乙管”后醫(yī)療需求釋放、基準點數(shù)規(guī)模縮小、級別系數(shù)整體上浮等因素，2023年DRG預算點值暫按128元/點執(zhí)行。對于低倍率病例實行按實結算。
政策解讀：
按醫(yī)?；痤A算總額130億預算點值：
2023年DRG住院預算總費用=1300000萬元+521410.55*（1+12.45%）萬元+2971.43*3萬元=1895240.45萬元
2023年DRG年度預算點值=1895240.45萬元/﹝11758.16*（1+21.55%）+193.82*3﹞=127.42元/點
3.關于低倍率病例按實結算
醫(yī)療機構對于低倍率病例普遍超支反映較大，客觀上也影響集采落地效果，建議對于低倍率病例調整為按實結算。據(jù)統(tǒng)計，2022年低倍率病例共計79811條，如對于低倍率病例調整為按實結算，每年約需增加醫(yī)?；鹬С?602.81萬元。
四、確定2023年DRG調節(jié)系數(shù)。
（一）調整級別系數(shù)。以一級及以下醫(yī)療機構級別系數(shù)為基準，暫定2023年三甲、三級、二甲、二級、一級及以下醫(yī)療機構的級別系數(shù)分別為1.08、1.05、1.03、1.01、1.00。
政策解讀：根據(jù)前次研究意見，基于一級及以下醫(yī)療機構上浮級別系數(shù)幅度過大（三甲、三級、二甲、二級、一級分別為1.18、1.15、1.08、1.05、1），本次控制在原級別系數(shù)上予以小幅上調，具體需考慮基準點數(shù)調整情況，結合模擬測算結果合理確定。
（二）優(yōu)化專科系數(shù)。對于承擔集中收治甲、乙類傳染病以及精神類疾病救治任務、收治結構單一的老年病醫(yī)院、口腔醫(yī)院等三級?？漆t(yī)院，?？葡禂?shù)為1.03。將兒童?？葡禂?shù)上調為1。對特色?？漆t(yī)療機構、重癥病例占比高、模擬結算偏差大的?？撇〗M，結合實際賦予?？撇〗M系數(shù)。
政策解讀：結合2022年DRG付費運行情況，考慮913分組器基準點數(shù)下降的影響，采取差別化醫(yī)保支付政策，適度上調原市二院、腦科醫(yī)院?？葡禂?shù)，同時將老年病醫(yī)院、口腔醫(yī)院納入?？葡禂?shù)調整范圍。對于病組?？葡禂?shù)，考慮到年度變化可能較大，以在年終結合實際情況靈活調整作為補充。
（三）動態(tài)管理學術系數(shù)。建立學術系數(shù)重點病組動態(tài)管理機制，新增或取消學術系數(shù)相關資質的，應當于次月10日前報市醫(yī)保局備案。其中對于學術系數(shù)資質被取消但逾期不報者，取消其當年全部學術系數(shù)傾斜，同時三年內不得申報新的學術系數(shù)重點病組。在2022年學術系數(shù)的基礎上，對于承擔國家緊急醫(yī)學救援項目的醫(yī)療機構，參照國家醫(yī)學中心或國家區(qū)域醫(yī)療中心牽頭單位標準對其重點病組賦予學術系數(shù)1.04。
（四）新增前沿系數(shù)。對于在國際國內有重要學術地位、國際診療指南制定者或牽頭單位、國家科技進步二等獎以上獎勵獲得者牽頭單位、外籍院士獲得者所在臨床科室，參照國家醫(yī)學中心或國家區(qū)域醫(yī)療中心牽頭單位標準對其重點病組賦予學術系數(shù)1.04。前沿系數(shù)與學術系數(shù)重合的，按較高系數(shù)適用。
政策解讀：經征求省人民醫(yī)院醫(yī)療機構意見，明確以下前沿系數(shù)認定標準：
1、在中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會及國際相關專業(yè)學會擔任主委、副主委；
2、國家科技進步二等獎以上獎勵獲得者牽頭單位；
3、參與國際診療指南（專家共識）的制定，并至少在某項技術方案的主要制定者，或者是制定指南的牽頭單位；
4.獲得外籍院士稱號者。
對于符合以上條件之一者，建議結合2023年DRG支付方式改革政策，在核準相關佐證材料后，對其所在臨床科室重點病組賦予國際影響力系數(shù)1.04。
（五）擴大高新技術應用系數(shù)。支持高新技術成果臨床應用，在智能輔助機器人手術、飛秒激光手術、經導管心臟瓣膜置入、腫瘤的斷層調強放療的基礎上，增補計算機導航技術應用手術、胎兒宮內精準治療、準分子激光治療復雜冠脈病變、精準肺亞段手術、“麒麟刀”精準放射治療系統(tǒng)應用、新型直視化膽胰子鏡系統(tǒng)應用等6個高新技術項目。高新技術項目費用不納入醫(yī)保范圍外費用考核。
政策解讀：在去年底醫(yī)療機構申報高新技術項目的基礎上，組織召開高新技術項目論證會，經梳理合并成10個高新技術項目。
（六）完善價值醫(yī)療系數(shù)。深化價值醫(yī)療付費，對經推薦評審的以下項目或病組，可賦予價值醫(yī)療系數(shù)或增加點數(shù)。
1.聯(lián)合手術、雙側手術、多學科聯(lián)合治療等集約高效的治療方式；
2.臨床療效較好、節(jié)約后續(xù)醫(yī)療資源較多但治療費用較高、基金超支明顯的醫(yī)療服務項目；
3.加速康復治療、多專一體化診療、中醫(yī)輔助治療效果好等集約資源或臨床價值顯著的醫(yī)療服務項目；
4.醫(yī)療機構在醫(yī)保高鐵上醫(yī)院病組費用排行榜獲得金牌，在實踐中提出規(guī)范臨床路徑管理的病組；
5.對于收治結構單一、重癥患者占比較高、臨床療效確切、醫(yī)保結算超支突出的醫(yī)療機構，在有效探索臨床療效量表的基礎上，可以申報療效價值顯著的重點病組。
政策解讀：考慮一級及以下醫(yī)療機構參加DRG付費改革后，個別收治結構單一的醫(yī)療機構醫(yī)保結算矛盾較大，通過DRG常規(guī)機制難以有效調節(jié)。建議根據(jù)2023年DRG實際付費運行情況，對其確有價值的醫(yī)療服務予以單議后適度補償。
（七）新增中醫(yī)系數(shù)。按照三級中醫(yī)醫(yī)療機構“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”指標變化，同比增幅在20%（含）~30%（不含）、30%（含）~50%（不含）、50%（含）~80%（不含）、80%（含）以上的，對其中醫(yī)DRG病組分別賦予中醫(yī)系數(shù)1.02、1.03、1.04、1.05。
政策解讀：中醫(yī)系數(shù)主要參考國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核中的國家定量監(jiān)測指標“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”設立，指以中醫(yī)為主治療的出院患者人次數(shù)占同期出院患者總人次數(shù)的比例，等于以中醫(yī)為主治療的出院患者人次數(shù)/同期出院患者總人次數(shù)×100%，是衡量醫(yī)院中醫(yī)治療疾病的主要指標，也是目前中醫(yī)醫(yī)院核心競爭力的體現(xiàn)。
據(jù)調查，2022年我市“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”三級醫(yī)院為4.75%，二級醫(yī)院為13.88%?？紤]二級醫(yī)療機構醫(yī)保結算率較高，建議2023年試行對三級中醫(yī)醫(yī)療機構“以中醫(yī)為主治療的出院患者比例”同比增幅較多的，對其中醫(yī)DRG病組賦予不同中醫(yī)系數(shù)。
五、試行建立新技術新材料支付機制。對以下項目原則上按項目單獨結算：對于人工耳蝸，按其醫(yī)保支付上限單獨結算；對于人工晶體，按不超過醫(yī)療機構年度用量的50%執(zhí)行；對于患者可選擇的特需床位費，按不超過醫(yī)療機構年度總床日數(shù)的5%執(zhí)行。
政策解讀：對于超標特需床位費，以及人工耳蝸、人工晶體等部分特殊植入性耗材，試行建立DRG特殊項目支付機制。在基準點數(shù)測算時，剔除以下項目費用；在實際付費時，對于我市醫(yī)保目錄庫里的人工耳蝸、人工晶體均按項目單獨結算，對于特需床位費參照衛(wèi)健部門限定標準（不超過10%），同時考慮剔除異地就醫(yī)住院特需因素，暫時設定限制條件5%。與治療無關的非醫(yī)療服務項目（收費項目編碼15），不參與基準點數(shù)測算和付費。
六、優(yōu)化危重病例審核付費機制。對于基準點數(shù)100點及以下、100-300點（含）、300點以上的DRG付費病例，按實際住院總費用與結算費用的比值，在各參改醫(yī)療機構院內由高到低分別排序，對排序靠前一定比例的危重病例，由市醫(yī)保中心組織病案合理性審核后，對合理費用按實結算。
政策解讀：分檔設置不同病例抽取比例，利用大數(shù)據(jù)主動抽取符合條件的極值病例，減少醫(yī)療機構申報工作負擔，更加貼合醫(yī)療服務實際。
七、強化長期住院患者費用保障。對于在同一定點醫(yī)療機構單次連續(xù)住院時間超過15天（不含）的康復類、精神類住院患者，以及惡性腫瘤晚期姑息治療（安寧療護）患者等，當月DRG預結算出現(xiàn)超支的，每季度暫按住院時間分類予以補償：15天<住院日≤30天，補償超支部分的50%；30<住院日≤60天，補償超支部分的60%；住院日>60天，補償超支部分的80%。
政策解讀：鑒于2022年DRG實際付費運行過程中，這三類情況矛盾較大，醫(yī)療機構反映較多，但國內尚無完美解決模式。因此，在康復病組按床日付費模式落地之前，采用此過渡措施予以政策回應和適度補償。
八、優(yōu)化轉科轉院管理。對于腦性癱瘓、腦缺血性疾患等需要長期康復的病組，在三級醫(yī)療機構首發(fā)住院或急性期治療結束后仍需轉入院內其他科室治療其他病組疾病的，對兩次住院治療費用按DRG正常結算。鼓勵三級醫(yī)療機構將急性后期治療患者有序、安全下轉到醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）內的下級醫(yī)療機構進行康復治療。加強同等級醫(yī)療機構平行互轉備案管理，嚴格執(zhí)行欺詐騙保醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定。
政策解讀：根據(jù)“15天轉院”專題調研報告，原則性表述制定。具體措施詳見《關于協(xié)同治理“15天出院再住院”問題的意見》。
九、加強級別系數(shù)調節(jié)運用。參改醫(yī)療機構應加強醫(yī)療機構級別系數(shù)的調節(jié)功能，DRG三甲、三級醫(yī)療機構應分別安排級別系數(shù)中的0.02、0.01以上，二甲、二級醫(yī)療機構酌情安排部分資金，用于及時解決經醫(yī)院醫(yī)保處（辦）審核確需住院大于15天病例的費用超支部分。
政策解讀：2022年，三級以上醫(yī)療機構均已制定DRG院內績效平衡方案。今年，需要結合破解“15天轉院”難題，充分發(fā)揮級別系數(shù)調節(jié)作用 ，跟蹤醫(yī)療機構執(zhí)行情況，將協(xié)同治理真正落到實處。
十、將推諉病人等不良行為與醫(yī)保支付掛鉤。對于以醫(yī)保部門限定住院時間和金額為借口，要求尚未達到出院標準的參保患者提前辦理出院的，或者無正當理由推諉拒收急危重癥病例的，經查實認定后，根據(jù)該不良行為發(fā)生數(shù)量和情節(jié)輕重扣減結算點數(shù)，最高可按醫(yī)保結算率不超過100%執(zhí)行。
政策解讀：針對DRG支付方式改革固有的可能導致醫(yī)療不足、“15天轉院”等難題，加大對于醫(yī)療機構的規(guī)范和引導力度。