??? 2024年以來，新疆伊犁州奎屯市醫(yī)保局堅持抓監(jiān)管防風險，通過深查、嚴防、實監(jiān)，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，筑牢全鏈條基金監(jiān)管防線，切實維護基金安全。
??? 一、聚力于“查”，著重高壓監(jiān)管。召開兵地醫(yī)保融合發(fā)展聯(lián)席會議，加強與第七師胡楊河市醫(yī)保局的基金監(jiān)管合作，在集中宣傳月期間進行為期一周的聯(lián)合檢查，做到力量疊加、信息互通、結(jié)果互認、成果共享，實現(xiàn)跨部門聯(lián)合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒，營造嚴管高壓態(tài)勢，形成打擊欺詐騙保的工作合力。常態(tài)化開展204家定點醫(yī)藥機構日常稽核、自查自糾、抽查復查“三個全覆蓋”，目前，約談處理“兩定機構”105家，暫停醫(yī)保協(xié)議31家，解除醫(yī)保服務協(xié)議8家，拒付醫(yī)保資金73家，移交紀檢監(jiān)察機關1家，行政處罰1家，公開曝光85起，拒付違規(guī)醫(yī)?；?015.17萬元。
??? 二、著眼于“防”，推進社會監(jiān)督。以“安全規(guī)范用基金守好人民‘看病錢’”集中宣傳月活動為契機，舉辦基金監(jiān)管“安全規(guī)范年”短視頻大賽，選樹一批優(yōu)秀短視頻在全市推廣，充分發(fā)揮宣傳引導作用。利用發(fā)放宣傳單、現(xiàn)場解答、連線行風熱線、“奎城醫(yī)保說”視頻、自媒體等群眾喜聞樂見的宣傳形式，多角度、廣覆蓋、多形式地開展一系列宣傳活動，強化定點醫(yī)藥機構和從業(yè)人員和群眾的法治意識，自覺維護醫(yī)保基金安全。今年以來進社區(qū)宣傳26次，連線行風熱線11次，“奎城醫(yī)保說”視頻累計發(fā)布36期，瀏覽量達29.43萬人次。選聘人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等15人擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督，廣泛搜集欺詐騙保的違法違規(guī)線索，推進常態(tài)化社會監(jiān)督。
??? 三、深耕于“新”，推動高效監(jiān)管。積極探索“線上+線下”的監(jiān)管手段，不斷完善智慧監(jiān)管+人工監(jiān)管模式，提升監(jiān)管效能。依托自治區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)控信息平臺，運用智能監(jiān)控功能，開展疑似違規(guī)問題的篩查、審核和處理。通過信息化手段對醫(yī)療數(shù)據(jù)實施分類篩查、定向分析，梳理違規(guī)線索，完成醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)全面智能審核，初步實現(xiàn)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，提高了基金監(jiān)管效率和質(zhì)量。目前，審核確認違規(guī)數(shù)據(jù)942條，追回違規(guī)費用14.32萬元。建立“大額必查、按比例抽查、風險點稽查”三項內(nèi)控審查制度，深入查找風險點，防范和化解廉政風險，提高醫(yī)保基金支付精準率，確保患者公平公正享受醫(yī)保權益。目前，審查結(jié)算單據(jù)178件，問題整改26件。