??? 2023年，全市醫(yī)療保障部門堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中全會精神，深入貫徹習近平總書記考察江西的重要講話精神和關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，堅決落實市委市政府各項決策部署，積極履職盡責、真抓實干，扎實做好各項醫(yī)療保障工作，圓滿完成各項目標任務(wù)，為全市經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展作出了積極貢獻。
一、2023年重點工作情況
（一）堅守“保基本”，做到待遇保障規(guī)范化。確保門診共濟平穩(wěn)落地，拓寬職工個人賬戶使用范圍。全市門診共濟保障費用達167.74萬人次，共計9837.23萬元。支持撫州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險落地，進一步減輕參保群眾醫(yī)療費用個人負擔。截至去年12月底，全市共有44.93萬人參保，報銷3479.51萬元。確保鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興待遇落地，去年已資助16.95萬名參保。為城鄉(xiāng)困難人員報銷基本醫(yī)保9.26億元，大病保險1.62億元，醫(yī)療救助2.32億元。
（二）聚焦“防風險”，做到基金監(jiān)管常態(tài)化。先后爭取到國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點，全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點。截至去年12月底，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)2752家，現(xiàn)場檢查2752家、檢查率100%，現(xiàn)場檢查處理機構(gòu)2752家、處理率100%，共追回醫(yī)保基金8713.23萬元。強化執(zhí)法程序規(guī)范，嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項制度”，規(guī)范行政執(zhí)法文書，南城報送的案卷獲評省級優(yōu)秀。強化專項行動部署，抓好打擊欺詐騙保專項行動、困難人群醫(yī)療保障專項整治等9項專項檢查。突出整治重點，注重部門協(xié)同，形成齊抓共管長效局面。強化信息賦能監(jiān)管。推廣線上監(jiān)測申訴，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)行為，將“鷹眼”遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)向縣（區(qū)）推廣，江西改革推介宣傳。
（三）突出“促改革”，做到方式創(chuàng)新多樣化。抓好DIP支付方式改革，目前我市DIP已在省信息平臺成功落地，已建立本地化DIP付費體系，全市257家醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，DIP付費病種覆蓋占全部住院病種的95.03%，DIP付費醫(yī)?；鹫既凶≡横t(yī)?；鸬?2.71%，達到國家DIP三年行動計劃覆蓋要求；去年12月5日至7日，國家按病組和病種分值付費交叉調(diào)研組赴我市調(diào)研，給予高度肯定。抓好藥品集中帶量采購改革，截至目前，先后落地38個批次藥品醫(yī)用耗材集采中選結(jié)果，涵蓋544個藥品、各類高值醫(yī)用耗材、檢測試劑等多種類型；集采藥品平均降幅57.54%，醫(yī)用耗材平均降幅70.36%，年節(jié)約資金超4億元；啟動上饒、九江、撫州三市聯(lián)盟集采，全市206家醫(yī)療機構(gòu)參與，預計年可節(jié)約醫(yī)保資金0.56億元。抓好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整；健全完善全市公立醫(yī)療機構(gòu)價格管理體系，抓實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。全市調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格108項，其中上調(diào)價格76項，下調(diào)價格32項，調(diào)價總量914.39萬元。
（四）注重“提速度”，做到經(jīng)辦服務(wù)便利化。探索推醫(yī)保智能咨詢等創(chuàng)新服務(wù)形式，精準解答群眾醫(yī)保問題，實時鏈接贛服通醫(yī)保專區(qū)，實現(xiàn)“一鍵聯(lián)辦”，《江西日報》頭版頭條單條推介經(jīng)驗做法。推廣“一號通辦”模式，實現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)咨詢電話并網(wǎng)運行，解決以往群眾咨詢“號碼多、不易記、難接通”問題。截至去年12月底，全市接聽電話接聽電話10.96萬人次，語音留言1.89萬人次?！督鞲母铩穯螚l推介經(jīng)驗做法。完善醫(yī)保服務(wù)舉措，實現(xiàn)居民參保登記、參保查詢、異地備案等高頻事項全市通辦。推廣使用醫(yī)保電子憑證，截至去年12月底，醫(yī)保電子憑證激活率84.28%；使用電子憑證結(jié)算率48.07%。全面落實省內(nèi)無異地，推進醫(yī)保服務(wù)下沉，在市本級、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)、村鋪設(shè)202余臺自助服務(wù)機，覆蓋所有醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點和172個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保所，涵括查詢功能19項，業(yè)務(wù)辦理18項，實現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域公共服務(wù)向基層延伸，為參保群眾提供24小時不間斷自助服務(wù)便利。
（五）把握“優(yōu)效益”，做到運行管理標準化。全面實施全民參保計劃，截至去年12月底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)370.59萬人，參保覆蓋率103.54%（以當?shù)爻Ｗ∪丝跒榛鶖?shù)）。參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)37.94萬人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)332.65萬人。深化市級統(tǒng)收統(tǒng)支，進一步明確和規(guī)范資金上解下?lián)芰鞒蹋鹗杖?4.38億元，累計結(jié)余61.73億元。完善經(jīng)辦服務(wù)管理，加強全市醫(yī)保系統(tǒng)行風建設(shè)，獲評2022年度全省醫(yī)保系統(tǒng)行風建設(shè)“優(yōu)秀”等次。落實“好差評”制度，扎實開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價，加強質(zhì)量評價結(jié)果運用，制定完善《工作人員行為規(guī)范準則》《首問負責制》等內(nèi)部管理制度。
（六）立足“樹新風”，做到黨的建設(shè)科學化。持續(xù)深化黨建引領(lǐng)，組織黨員干部下沉到社區(qū)一線，協(xié)助開展文明交通勸導、環(huán)境整治等，全面助力社區(qū)開展創(chuàng)文鞏衛(wèi)工作。局機關(guān)獲評2022年度打造模范機關(guān)工作先進單位，局第一黨支部獲評撫州市機關(guān)領(lǐng)域2023年度“模范黨支部”稱號。加強法治政府、綜合治理、國家安全等領(lǐng)域的宣傳教育，組織參加全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武、黨建知識競賽、醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓等活動，深化醫(yī)保宣傳和輿論引導，落實信訪工作責任，大興調(diào)查研究，努力解決醫(yī)保領(lǐng)域人民群眾急難愁盼問題。獲評全國“醫(yī)保好聲音”宣傳大賽二等獎，被表彰為江西省“法治為民好榜樣集體”、全省醫(yī)保領(lǐng)域優(yōu)秀推薦單位。
（七）善于“抓重點”，做到主題教育實效化。緊跟市委關(guān)于主題教育的安排部署,有條不紊開展主題教育各項工作。辦好專題讀書班，通過個人自學與集中研討交流相結(jié)合的方式，領(lǐng)導干部談感受、交心得、促發(fā)展，夯實醫(yī)療保障工作基礎(chǔ)，相關(guān)經(jīng)驗被市委主題教育辦工作簡報第4期推介。抓牢調(diào)查研究，局領(lǐng)導班子領(lǐng)銜開展重點調(diào)研課題4個，明確解剖式調(diào)研正面、反面典型案例各1個，制定調(diào)查研究實施方案，迅速深入市一醫(yī)院、市第五醫(yī)院、臨川、廣昌等地調(diào)研，助力解決民生關(guān)切。完善服務(wù)方式，先后向市本級及13個縣（區(qū)）經(jīng)辦大廳和172個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所鋪設(shè)醫(yī)保自助機200余臺；推動上線醫(yī)保智能咨詢平臺，為群眾提供政策查詢、咨詢解答、訴求辦理等“一站式”服務(wù)；率先實現(xiàn)“一號通辦”服務(wù)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。
雖然我市醫(yī)療保障工作取得部分成績，但與上級要求和群眾期盼相比，仍然有差距和不足。一是多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還不夠充分，醫(yī)?；菝穹?wù)水平有待進一步提高；二是推進醫(yī)保綜合改革依然任重道遠，部門之間合力形成不佳；三是醫(yī)保基金安全運行壓力日益增大，基金監(jiān)管縱深推進難度劇增等，都需要進一步研究解決。
二、2024年工作打算
2024年，我局將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神、二十屆二中全會精神和習近平總書記考察江西的重要講話精神，緊緊圍繞各項中心工作任務(wù)，咬定目標、乘勢而上，著力改善和保障民生。
（一）強化黨建引領(lǐng)作用。持續(xù)學懂弄通做實習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神，切實將理論學習轉(zhuǎn)化為推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的動力。壓緊壓實黨建主體責任，發(fā)揮黨組把方向、管大局、保落實的重要作用。全面加強從嚴治黨，強化作風建設(shè)，努力打造一支“忠誠、干凈、擔當”的醫(yī)保高素質(zhì)干部隊伍，以新氣象新作為推動醫(yī)保工作取得新發(fā)展新進步。
（二）強化醫(yī)保改革力度。統(tǒng)籌做好全市醫(yī)療保障改革各項工作。推進國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點；全省醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點建設(shè)，完善各項醫(yī)療保障制度，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。加快推進DIP支付方式改革，完善藥品耗材集中采購和結(jié)算支付工作機制、醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
（三）強化醫(yī)保待遇落實。進一步落實職工醫(yī)保門診共濟保障制度。加強輿情監(jiān)測處置，跟蹤監(jiān)測本地關(guān)于職工醫(yī)保門診共濟改革相關(guān)風險及輿情，并注意做好積極化解工作。持續(xù)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，做好農(nóng)村群眾醫(yī)療保障工作。持續(xù)支持推廣“撫惠?！?，全力促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，讓群眾共享時代發(fā)展成果。
（四）強化基金監(jiān)管硬度。健全綜合監(jiān)管工作機制，推進建立醫(yī)保失信懲戒制度，加快建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系及配套措施，依法嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。扎實開展基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，加大智能審核、智能監(jiān)控運用，提升監(jiān)管精準度和監(jiān)管效率。推動網(wǎng)格化基金監(jiān)管實現(xiàn)常態(tài)化、精細化、一體化。創(chuàng)新開展醫(yī)?；鹋e報線索處理試點工作，完善舉報線索處理流程，保持基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。
（五）強化經(jīng)辦服務(wù)水平。完善醫(yī)保智能咨詢平臺和“一號通辦”平臺功能，建強完善市縣鄉(xiāng)村多層級、無縫隙的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進一步做實市縣鄉(xiāng)村四級經(jīng)辦體系，進一步拓寬醫(yī)保服務(wù)覆蓋面和可及范圍。梳理優(yōu)化全市一體化經(jīng)辦流程和服務(wù)事項，立足“全市通辦”，加快構(gòu)建“省內(nèi)通辦”“全程網(wǎng)辦”“跨省通辦”“多地聯(lián)辦”的通辦模式。強化宣傳力度，確保宣傳到村到戶，提高政策的覆蓋面和知曉率。
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撫州市醫(yī)療保障局
2024年2月23日