??? 2023年，我局法治政府建設(shè)圍繞全市醫(yī)療保障中心工作，以群眾滿意為目標(biāo)，以制度建設(shè)為主線，大力推進(jìn)依法全面履職，加強(qiáng)規(guī)范化法治化建設(shè)，有力保障了醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展，為扎實(shí)推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?fàn)I造良好的法治環(huán)境?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況報(bào)告如下：
??? 一、2023年工作完成情況
?? （一）深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想。印發(fā)《2023年市醫(yī)療保障局黨組理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)計(jì)劃》，專題學(xué)習(xí)《習(xí)近平法治思想學(xué)習(xí)綱要》，教育引導(dǎo)全局黨員干部進(jìn)一步加深對(duì)習(xí)近平法治思想的理解把握，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在中央全面依法治國(guó)工作會(huì)議上概括的“十一個(gè)堅(jiān)持”，深刻領(lǐng)悟習(xí)近平法治思想在我國(guó)社會(huì)主義法治建設(shè)進(jìn)程中的重大政治意義、理論意義、實(shí)踐意義，并明確要把學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想作為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療保障部門的重大政治任務(wù)。
??? （二）強(qiáng)化法治制度保障。一是認(rèn)真開展學(xué)習(xí)貫徹《江蘇省醫(yī)療保障條例》工作。組織學(xué)習(xí)《條例》，邀請(qǐng)省局祝巡視員做《條例》授課輔導(dǎo)。印發(fā)《關(guān)于貫徹落實(shí)<江蘇省醫(yī)療保障條例>有關(guān)事項(xiàng)的通知》。制定貫徹實(shí)施《江蘇省醫(yī)療保障條例》工作方案以及關(guān)于《江蘇省醫(yī)療保障條例》宣傳活動(dòng)實(shí)施方案。進(jìn)一步推動(dòng)省《條例》在我市的貫徹落實(shí)。二是推動(dòng)改革文件出臺(tái)。出臺(tái)《市政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》《市政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》《關(guān)于降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率的通知》等一系列惠企利民的改革文件，有效提升了企業(yè)、群眾的滿意度和獲得感。三是認(rèn)真完成日常法治審核保障工作。進(jìn)一步完善局法律顧問(wèn)制度。2023年，我們通過(guò)會(huì)商研究、法制審核、工作督導(dǎo)等方式，為制定醫(yī)保政策、簽訂合同、信訪答復(fù)、行政處罰等各項(xiàng)工作法治審核120余件次，有效保證政策施行合法合規(guī)。
??? （三）規(guī)范行政決策機(jī)制。一是認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范性文件合法性審查制度。不斷完善規(guī)范性文件制定程序，堅(jiān)持統(tǒng)一登記、統(tǒng)一編號(hào)、統(tǒng)一印發(fā)的原則，提高規(guī)范性文件制定水平，及時(shí)報(bào)送市司法局審核與備案。二是扎實(shí)開展規(guī)范性文件清理。按照市政府要求對(duì)行政規(guī)范性文件進(jìn)行了認(rèn)真清理，共作廢與現(xiàn)行文件政策不相符的規(guī)范性文件3件，修訂1件。三是落實(shí)重大決策社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。開展門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施后的穩(wěn)定性評(píng)估工作，保證了醫(yī)保重大行政決策的合法性、科學(xué)性、民主性。
??? （四）依法履行政府職能。一是深入推進(jìn)“放管服”改革。2023年施行降低職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保營(yíng)商環(huán)境；提高醫(yī)保服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)33項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上可辦比例100%；持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”和“省內(nèi)通辦”，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算；創(chuàng)新拓展醫(yī)保服務(wù)功效，推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)及延伸到社區(qū)、銀行及商保公司，大幅提升人民群眾辦理醫(yī)保便利度；完成醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接及加強(qiáng)12393醫(yī)保熱線工作等，大力推進(jìn)了醫(yī)保政務(wù)服務(wù)建設(shè)水平，在2023年全市拼服務(wù)比環(huán)境“效能榜”競(jìng)賽活動(dòng)中，分別于4月、5月、二季度、三季度以及11月份五次進(jìn)入紅旗激勵(lì)榜。二是積極推進(jìn)政務(wù)公開。我局認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)政府信息公開條例》，按照深化政務(wù)公開、加強(qiáng)政務(wù)服務(wù)的總體要求，推進(jìn)行政權(quán)力運(yùn)行程序化和透明化。通過(guò)官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等新聞媒介依法向社會(huì)公開新出臺(tái)惠企便民政策文件、重大活動(dòng)開展、處罰案例通報(bào)等500余次，有效宣傳了醫(yī)療保障工作的新做法、新成效，增進(jìn)了政府部門與廣大群眾的交流互動(dòng)。三是積極做好行政應(yīng)訴。我局認(rèn)真落實(shí)行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴制度。認(rèn)真起草答辯狀，準(zhǔn)備好相關(guān)證據(jù)材料，做到答辯形式規(guī)范、說(shuō)理充分、證據(jù)全面。2023年3起行政訴訟，法院均作出駁回原告訴訟請(qǐng)求的裁決。
??? （五）嚴(yán)格開展醫(yī)保行政執(zhí)法。一是健全完善行政執(zhí)法制度機(jī)制。出臺(tái)《關(guān)于調(diào)整南京市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理委員會(huì)成員及印發(fā)工作規(guī)則的通知》《南京市醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)暫行規(guī)定》，制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，出臺(tái)負(fù)面清單（第四期），擬定分級(jí)分類監(jiān)管辦法，有效保證全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法有法可依，有章可循。二是開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查和稽核工作。開展門診統(tǒng)籌、DRG基金等專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)稽核檢查一級(jí)及以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2023年，稽核扣減涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)133家次，對(duì)實(shí)施違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人進(jìn)行行政處罰共25起，追回醫(yī)?；?300余萬(wàn)元，有效保證了醫(yī)保基金安全運(yùn)行。三是以信息化手段創(chuàng)新監(jiān)管。一方面完善醫(yī)保高鐵監(jiān)管功能。推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)師記分系統(tǒng)與醫(yī)保高鐵數(shù)據(jù)同步工作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步、動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)功能。開通“案例曝光”“舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)”模塊。另一方面開發(fā)建設(shè)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)名制比對(duì)系統(tǒng)。做好IOT設(shè)備談判入圍工作，推動(dòng)“人臉識(shí)別”系統(tǒng)先期試點(diǎn)，在試點(diǎn)藥店開展系統(tǒng)測(cè)試。四是積極做好案卷評(píng)查工作。印發(fā)通知開展案卷集中評(píng)查，通過(guò)組織自查、專家評(píng)查及整改反饋等環(huán)節(jié)，有效提升了執(zhí)法人員能力水平。
???（六）開展法治宣傳培訓(xùn)。一是加強(qiáng)主題宣傳。一方面開展“安全規(guī)范用基金、守好人民‘救命錢’”主題宣傳。制定印發(fā)《2023年南京市醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)方案》（寧醫(yī)函〔2023〕31號(hào)），積極參與全市門診費(fèi)用監(jiān)管培訓(xùn)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)13場(chǎng)次。安排處室人員走進(jìn)南京電視臺(tái)《醫(yī)保直播間》節(jié)目，深入解讀規(guī)范使用醫(yī)保基金法規(guī)政策，在線解答有關(guān)問(wèn)題。另一方面加強(qiáng)《民法典》主題宣傳，制作并張貼《民法典》宣傳海報(bào)共10份，有效的濃厚了法治宣傳氛圍。二是強(qiáng)化執(zhí)法專題培訓(xùn)。為進(jìn)一步提升工作人員依法行政工作能力，先后組織邀請(qǐng)鼓樓醫(yī)院心內(nèi)、骨科等醫(yī)療專家現(xiàn)場(chǎng)講解有關(guān)臨床及高值耗材知識(shí)；圍繞今年國(guó)家專項(xiàng)檢查重點(diǎn)內(nèi)容、醫(yī)保反欺詐模型開展了專題培訓(xùn)。三是加強(qiáng)企業(yè)的法律合規(guī)指導(dǎo)。先后組織7場(chǎng)“送法入企”活動(dòng)，與企業(yè)進(jìn)行面對(duì)面地交流，為企業(yè)答疑解惑。組織22次對(duì)企業(yè)單位合規(guī)教育，提出相關(guān)的法律建議，營(yíng)造公平透明的醫(yī)保營(yíng)商環(huán)境，促進(jìn)了企業(yè)發(fā)展。
?? 二、存在的不足
??? 一是法治教育方式有待進(jìn)一步創(chuàng)新。在組織干部學(xué)習(xí)全面依法治國(guó)理念推進(jìn)法治建設(shè)的方式方法上創(chuàng)新不夠。原原本本、照本宣科的學(xué)習(xí)模式更為普遍，討論交流、互動(dòng)答疑的模式有待加強(qiáng)。
??? 二是行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。行政執(zhí)法程序及標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)療保障行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”工作的落實(shí)特別是相關(guān)執(zhí)法制度及細(xì)則有待進(jìn)一步完善。
??? 三是行政執(zhí)法力量還有待進(jìn)一步強(qiáng)化。全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)與工作任務(wù)相比略顯薄弱，同時(shí)，部分干部運(yùn)用法治思維和法治手段解決問(wèn)題的意識(shí)和能力還有待加強(qiáng)。
??? 三、2024年法治政府建設(shè)主要計(jì)劃
??? 一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)法治建設(shè)工作開展。我局將繼續(xù)貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于法治政府建設(shè)相關(guān)要求，將繼續(xù)推進(jìn)依法行政工作納入醫(yī)療保障工作要點(diǎn)，進(jìn)一步深化全市醫(yī)療保障放管服工作，推進(jìn)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度的落實(shí)，強(qiáng)化公平競(jìng)爭(zhēng)審查。
??? 二是健全決策機(jī)制，推動(dòng)依法行政不斷深化。深入貫徹《南京市人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)規(guī)范性文件備案審查辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)規(guī)范性文件的監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范性文件制定程序。完善決策方式，規(guī)范決策程序，強(qiáng)化決策責(zé)任，提高工作的透明度。完善政務(wù)公開制度，持續(xù)完善網(wǎng)站建設(shè)，及時(shí)發(fā)布主動(dòng)公開的各類政府信息。做好對(duì)醫(yī)保重要決策、行政行為、合同行為及其它法律事務(wù)的法治審核工作。
??? 三是加大法治教育，提升干部法治思維能力。深入貫徹落實(shí)“八五”普法規(guī)劃，深入學(xué)習(xí)宣傳習(xí)近平法治思想，積極開展憲法、民法典主題宣傳等活動(dòng)。強(qiáng)化“誰(shuí)執(zhí)法、誰(shuí)普法”等普法責(zé)任制。通過(guò)完善學(xué)習(xí)培訓(xùn)、集中學(xué)法、庭審觀摩等制度，著力提高廣大干部運(yùn)用法治思維和法治方式深化醫(yī)保改革、推動(dòng)民生發(fā)展、化解矛盾糾紛的能力，持續(xù)提升全體工作人員法治化水平。
??? 四是加強(qiáng)行政執(zhí)法，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。進(jìn)一步落實(shí)《南京市醫(yī)療保障行政處罰裁量基準(zhǔn)暫行規(guī)定》，有效規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法裁量權(quán)行使。持續(xù)推進(jìn)對(duì)醫(yī)保基金違規(guī)使用行為的檢查工作。加強(qiáng)事前事中監(jiān)管，聚焦門診共濟(jì)、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等領(lǐng)域，開展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣專項(xiàng)整治。嚴(yán)格落實(shí)實(shí)名用卡制度。通過(guò)數(shù)字賦能，不斷深化醫(yī)保高鐵對(duì)全市醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查。