??? 意外傷害患者核查一直是醫(yī)保工作中一個的難題。自2021年以來，為切實管好參保群眾的“救命錢”，元寶山區(qū)醫(yī)保局多舉措扎實推進(jìn)意外傷害工作，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
??? 一是嚴(yán)把申報入院關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)師須詳細(xì)詢問并真實地記錄現(xiàn)病史，對發(fā)生意外實行住院48小時審核制。對當(dāng)次意外有疑問或不合理的情況，要追溯以前病歷或報銷結(jié)算情況，為醫(yī)?；疬`規(guī)支出設(shè)立第一道“防火墻”。
??? 二是告知意外傷害欺詐騙保危害性。將國家打擊欺詐騙保典型案例通報和《社保法》提供給辦事人員閱讀，及時講清講明詐騙醫(yī)?；饝?yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
??? 三是嚴(yán)把調(diào)查取證關(guān)。實行多部門聯(lián)動，建立公安、醫(yī)院、社區(qū)等部門間信息共享機(jī)制，調(diào)取工作在崗記錄、調(diào)取120接診記錄和電話錄音、交警部門協(xié)查等方式摸清事故緣由，進(jìn)一步明確外傷責(zé)任。
??? 四是嚴(yán)謹(jǐn)判定合規(guī)性。嚴(yán)格執(zhí)行“初審”“復(fù)審”制度，通過提交的外傷材料及承諾書，做好調(diào)查問詢筆錄，判定是否納入醫(yī)保報銷。
??? 五是加大宣傳和監(jiān)督力度。每季度根據(jù)單位、社區(qū)、村委會劃分，對意外傷害情況公示，接受社會監(jiān)督的同時，也對醫(yī)保政策法律法規(guī)進(jìn)行宣傳。
??? 六是成立專項核查小組。對商保公司管理居民意外傷害情況專項稽核，核實病案比例不低于50％，針對傷勢重金額高的患者，在初審階段做好事前共同調(diào)查，共同入村入戶實地核查，將監(jiān)管前置，有效降低商保、醫(yī)保、患者間矛盾。
??? 自2021年以來，我局共計審核意外傷害患者3006例，其中：居民2126例，職工880例，拒付390例。