??? 2023年以來，蚌埠市醫(yī)保局深入貫徹落實國家、省醫(yī)保工作部署，著力解決群眾最關(guān)切、最期盼、最需要的醫(yī)保問題，全市醫(yī)保制度體系更加完善、醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升、基金運行平穩(wěn)安全、便民服務質(zhì)效齊增。現(xiàn)將工作情況匯報如下。
??? 一、2023年重點工作情況
??? 2023年全市基本醫(yī)療保險參保343.79萬人，其中職工醫(yī)保58.66萬人，居民醫(yī)保285.13萬人，完成省目標任務100.01%。全市基本醫(yī)療保險基金當期收入53.88億元，較上年同期增加4.38億元，增幅8.85%；基金當期支出45.32億元，較上年同期增長4.46億元，增10.91%；基金當期結(jié)余為8.56億元，全市醫(yī)?；鹂傮w運行平穩(wěn)。
??? （一）保障能力不斷提升
??? 一是不斷健全職工醫(yī)保制度。主動貫徹新發(fā)展理念，對原已運行了15年的職工醫(yī)保碎片化政策進行梳理歸集，于2023年1月5日以市政府辦公室名義印發(fā)《蚌埠市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，共十二章63條，對部分政策予以微調(diào)，主動適應改革發(fā)展新態(tài)勢，進一步夯實我市基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌制度基礎，切實保障參保職工利益。二是做好基本醫(yī)保參保擴面工作。會同稅務、衛(wèi)健、教育、民政等部門，努力實現(xiàn)醫(yī)療保險覆蓋全民、應保盡保、應收盡收，在6月份國家醫(yī)保局開展的參保擴面專項行動中，目標任務完成率全省排名第二。在全省率先啟動2024年度居民參保征繳工作，建立日通報、周調(diào)度工作機制，將居民醫(yī)保征繳完成情況納入縣區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展考核。截至目前，全市居民參保繳費272.65萬人，完成計劃目標95.73%。三是完善普通門診保障政策。優(yōu)化居民醫(yī)保門診保障政策，報銷比例從50%提高到55%，年度報銷限額統(tǒng)一提高到180元，定點醫(yī)療機構(gòu)范圍擴大到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)；落實全省統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌保障政策，制定未定級醫(yī)療機構(gòu)納入職工門診統(tǒng)籌管理意見，擴大定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍。四是優(yōu)化門診慢特病政策。新增4種門診慢特病病種待遇，優(yōu)化部分病種認定標準，將銀屑病和強直性脊柱炎等報銷限額分別提高至8000-10000元和3000-3500元。五是提升中央財政轉(zhuǎn)移支付升資金績效。我市醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金部門績效達到預期效果，其中醫(yī)保能力提升資金績效全面完成，2022年結(jié)轉(zhuǎn)資金支出100%，位列全省第一；2023年當年資金支出97.66%，位列全省第二。
??? （二）基金監(jiān)管更加有力
??? 一是強化部門聯(lián)動。成立專項整治領導小組，持續(xù)深入開展“掛床住院”問題專項整治和檢查檢驗、康復理療等重點領域打擊欺詐騙保專項行動。強化數(shù)據(jù)共享，與數(shù)據(jù)資源局、民政局對接共享死亡人員信息，開展冒用死亡人員信息冒刷醫(yī)保卡專項排查工作。推進行刑銜接，與市公安、檢察機關(guān)共同建立了行刑銜接三方合作機制。二是創(chuàng)新監(jiān)管方式。引入第三方力量參與監(jiān)管，利用第三方專業(yè)技術(shù)支持，完善數(shù)據(jù)篩查、財務審計、病歷審核等合作機制；全面啟用智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全市174家醫(yī)療機構(gòu)完成智能監(jiān)控事前提醒接口改造，常態(tài)化開展智能審核，推進基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準。三是創(chuàng)新門診用藥監(jiān)管。制定《關(guān)于進一步加強我市定點醫(yī)療機構(gòu)門診行為監(jiān)管保障醫(yī)?；鸢踩耐ㄖ?，與市場局聯(lián)合印發(fā)《蚌埠市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點零售藥店管理暫行辦法》，建立門診統(tǒng)籌定點零售藥店動態(tài)管理機制。開展門診慢特病專項檢查和職工普通門診統(tǒng)籌行為監(jiān)管，保障基金安全。截止目前，全市各級醫(yī)保部門完成了對我市2297家定點醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)場檢查，覆蓋率達100%，累計追繳違法違規(guī)金額4037.13萬元（其中，追繳違規(guī)使用醫(yī)?；鸨窘?943.35萬元，處違約金743.93萬元，行政處罰54起、罰款310.02萬元），約談、整改、通報批評定點醫(yī)藥機構(gòu)930家次，暫停醫(yī)保結(jié)算6家，扣分處理醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師142人次，移送公安機關(guān)涉嫌騙保線索5起。
??? （三）支付改革持續(xù)深化
??? 一是深化按病種分組（DRG）支付方式改革。建立 DRG 付費考核評價系統(tǒng)，建立協(xié)商談判機制，定期開展季度單議和年度特病單議，全市DRG付費的醫(yī)療機構(gòu)達173家，醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率100%。實行DRG付費結(jié)算的出院病例數(shù)44.33萬人次，病種覆蓋率為92.74%。按DRG付費的醫(yī)?；鹬С鰹?6.51億元，醫(yī)?；鸶采w比例為84.57%。前三季度參保患者次均費用下降9.26 %，次均個人承擔下降6.71%，住院天數(shù)平均下降2.77%。二是建立完善多元支付方式。制定中醫(yī)治療按優(yōu)勢病種付費、規(guī)范的康復和精神類治療按床日付費、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務中心）日間病房和日間手術(shù)付費試點4項改革方案，形成以DRG支付為主，兼顧?？坪突鶎俞t(yī)療機構(gòu)的多元化支付方式。
??? （四）價格采購有效協(xié)同
??? 一是完善藥品供應保障機制。全面完成國家、省組織藥品耗材采購與使用工作任務，建立定期約談提醒機制，規(guī)范集采藥品耗材采購和使用。完成國采藥品考核激勵工作，支付結(jié)余留用激勵資金160.07萬元。二是開展市級耗材采購。開展三明采購血糖試紙等五類產(chǎn)品、合肥采購真空采血管等兩類產(chǎn)品集采成果聯(lián)動共享工作。全年可節(jié)約采購資金約1710.05萬元。三是做好醫(yī)療服務項目價格調(diào)整工作。遴選116個技術(shù)勞務價值高、長期未調(diào)整、價格矛盾突出的項目進行專項調(diào)整，促進新醫(yī)療技術(shù)的臨床推廣與運用。四是開展口腔種植價格專項治理。公示全市響應價格調(diào)控的醫(yī)療機構(gòu)名單，我市種牙服務均價由過去的1.3萬元/顆回歸到治理后的0.6萬元/顆。五是有序開展公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用設備集中采購工作。截至目前，共開展26個醫(yī)用設備項目集中采購，采購預算5447.2萬元，實際采購金額4970.78萬元。節(jié)約資金476.42萬元。
??? （五）醫(yī)保服務更加便民
??? 全面推進國家、省便民服務舉措落實，結(jié)合我市實際推出7項市級便民舉措，提升醫(yī)保服務質(zhì)效。一是“線上辦”。推進醫(yī)保參保繳費、異地就醫(yī)備案、門慢特病種申請等80%以上高頻事項實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。推進醫(yī)保碼在醫(yī)院全場景全流程應用，實現(xiàn)藥房取藥、報告打印等就醫(yī)全流程業(yè)務“掃碼辦”。二是“快速辦”。壓縮醫(yī)保手工報銷流程和時限，單筆醫(yī)藥費用5萬元以下和以上的分別壓縮至15個、7個工作日內(nèi)辦結(jié)，實行臨時外出就醫(yī)人員醫(yī)保備案“即申即享”，已辦理9000余人次。實現(xiàn)門診慢性病待遇資格線上、線下全覆蓋認定、實時享受的經(jīng)辦服務模式。三是“就近辦”。新建成4個區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦服務分中心，依托社區(qū)、銀行、醫(yī)院等設立200多個醫(yī)保服務窗口、代辦點，14家單位（窗口）被評為省級示范點。推行醫(yī)保服務事項“同城通辦”，在基層服務場所投放30臺醫(yī)保自助服務一體機和400臺醫(yī)保移動終端，已累計提供超15萬人次醫(yī)保服務。四是“無感辦”。對接人社部門實時獲取養(yǎng)老審批信息，實現(xiàn)職工醫(yī)保退休“免申即享”，至今已辦理3700余人。器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后兩種門診慢特病“免申即享”和惡性腫瘤“即申即享”已辦理1000余人次，精神障礙門診特殊病待遇“零材料辦理”辦理完成75例。五是“專業(yè)辦”。通過舉辦醫(yī)保小課堂、業(yè)務培訓班、開展典型案例評選活動和練兵比武活動，培育了一批“政策熟、業(yè)務專、本領強”的業(yè)務能手，在蚌埠電視臺直播大練兵團體決賽和頒獎儀式，觀看人數(shù)近20萬人次。六是“溫情辦”。多渠道收集群眾醫(yī)保訴求，推行“延時辦”“幫辦”“代辦”“綠色通道”等特色醫(yī)保服務，確保群眾前來辦事時事有人辦、惑有人解、難有人幫。2023年以來幫辦代辦月均逾300人次。
??? （六）數(shù)字賦能提質(zhì)增效
??? 國家（安徽?。┽t(yī)療保障信息平臺建設成果發(fā)布會暨“安徽E?！北忝穹杖珗鼍盎ヂ?lián)網(wǎng)生態(tài)應用正式啟用儀式在我市成功舉行，國家醫(yī)保局副局長黃華波出席并在蚌調(diào)研信息化標準化工作。一是省內(nèi)率先開展智慧醫(yī)保項目建設。被省局確認為省級智慧醫(yī)保服務示范點，建立大數(shù)據(jù)資源池，建設統(tǒng)計報表子系統(tǒng)、電子檔案系統(tǒng)、預警監(jiān)測和價格監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)電子證照和民政、市場等外部數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。二是優(yōu)化完善公共服務平臺。對醫(yī)保公共服務小程序進行適老化改造，提供大字版和語音版公共服務，滿足老年參保人自助辦理醫(yī)保業(yè)務，推出智能語音客服，實現(xiàn)常見問題智能回復。三是建成“云藥店”平臺，首批162家醫(yī)保試點藥店全面上線，實現(xiàn)“網(wǎng)上問診、電子處方、在線結(jié)算、送藥到家”閉環(huán)服務，構(gòu)建線上線下融合的購藥場景。四是建立信息化標準化包保調(diào)度機制。每周通報信息化標準化工作進展，班子成員定期到各縣區(qū)、定點醫(yī)藥機構(gòu)調(diào)度落實情況。
??? （七）黨建業(yè)務融合發(fā)展
??? 一是扎實開展主題教育。認真開展理論學習，確定4個調(diào)研主題，通過“四不兩直”等方式開展實地調(diào)研18次，調(diào)研發(fā)現(xiàn)問題15個，全部納入整改整治清單。省、市新聞媒體多次宣傳我市主題教育經(jīng)驗做法。二是全面完成巡察反饋問題集中整改。推動整改成果運用最大化、長效化，市委巡察反饋的35個問題已全部完成整改，修訂完善制度20個，開展專項整治5個，挽回經(jīng)濟損失127.44萬元。
??? 二、存在不足
??? （一）監(jiān)管力量亟待增強。目前，全市具備行政執(zhí)法資格的人員僅45人，現(xiàn)有執(zhí)法人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量極不匹配，“小馬拉大車”現(xiàn)象較為突出。
??? （二）醫(yī)?；鸹I資與保障風險增大。2023年，全市基本醫(yī)保參保343.79萬人，較上年同期減少6.11萬人，同比下降1.75%。在職退休比為1.72，遠低于安徽省及全國水平（2022年安徽省在職退休比為2.66，全國在職退休比為2.8），住院費用同比增長15.6%，醫(yī)保基金籌資與保障風險增大。
??? （三）部分企業(yè)職工醫(yī)保征繳稽核風險較大。職工醫(yī)保征繳工作劃入醫(yī)保部門后，征繳和稽核力量不足，部分困難企業(yè)征繳不及時不足額，存在退休職工不能及時享受待遇風險，加之稅務優(yōu)化征繳工作后，銜接不暢，部分業(yè)務無復核機制，基金征收安全存在風險。
??? 三、下一步工作計劃
??? （一）以人民為中心，在“保障和服務”上謀突破
??? 一是推動多層次醫(yī)療保障體系建設。根據(jù)省局工作安排，盡快開展長期護理保險工作。主動與市地方金融監(jiān)管局對接，積極提供信息系統(tǒng)支持，配合推動“安徽惠民?！苯】蛋l(fā)展。二是創(chuàng)新醫(yī)保便民舉措。在全面落實國家局16項，省局三批便民服務舉措基礎上，圍繞群眾最關(guān)心的醫(yī)保工作熱點、難點、堵點，不斷推出本 市特色便民舉措，系統(tǒng)提升蚌埠醫(yī)保服務水平。三是優(yōu)化經(jīng)辦服務。推進醫(yī)保經(jīng)辦服務“全城通辦”，打破轄區(qū)壁壘，形成“全程網(wǎng)辦，線下通辦”醫(yī)保經(jīng)辦新格局。在定點醫(yī)療機構(gòu)建設醫(yī)保工作站，大力推進服務下沉，夯實醫(yī)?！?5分鐘服務圈”基礎。
??? （二）規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)管理，在“監(jiān)管和制度”上謀突破
??? 一是持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。著力推進醫(yī)保反欺詐體系建設，堵塞制度漏洞，完成醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查，建立常態(tài)化醫(yī)?；痫L險預警防控機制，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，梳理疑似數(shù)據(jù)、對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和醫(yī)藥費用進行監(jiān)管，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。二是健全DRG付費為主的支付制度體系。探索建立DRG付費監(jiān)管機制，依托省級醫(yī)保信息平臺，通過智能審核系統(tǒng)開展日常數(shù)據(jù)篩查，推進按床日付費、中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效付費、日間病房和日間手術(shù)付費改革方案，建立健全多方共贏的多元化支付方式。三是優(yōu)化藥品耗材采購和價格服務。全面落實國、省藥品耗材采購成果的組織落地工作，完善“雙通道”供應保障。加強醫(yī)藥服務價格的核定和監(jiān)督，推進“智慧醫(yī)保”價格監(jiān)測軟件開發(fā)，全面提升醫(yī)療服務價格和藥品耗材采購監(jiān)管能力。
??? （三）夯實經(jīng)辦服務基礎，在“能力和素質(zhì)”上謀突破
??? 一是加強經(jīng)辦能力建設。打造醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化窗口，開展市級示范點建設，推動市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡全覆蓋，持續(xù)開展醫(yī)保經(jīng)辦服務典型案例評選和醫(yī)保系統(tǒng)比武練兵活動，全面加強我市醫(yī)保系統(tǒng)工作人員能力，推進醫(yī)保工作管理專業(yè)化、服務規(guī)范化。二是提升醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保人員能力素質(zhì)。會同衛(wèi)健部門出臺醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保隊伍建設方案，明確由主要領導分管醫(yī)保工作，加強醫(yī)院醫(yī)保專職隊伍建設，常態(tài)化開展科室主任、護士長等業(yè)務骨干醫(yī)保政策培訓，規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保管理。三是推進數(shù)字賦能醫(yī)保管理。擴大醫(yī)保移動支付和生物識別技術(shù)應用場景，建立“網(wǎng)上問診、電子處方、在線結(jié)算、送藥到家”的閉環(huán)服務，讓群眾就醫(yī)購藥更加方便快捷、醫(yī)?；鹬Ц栋踩咝А＠^續(xù)推進電子票據(jù)在醫(yī)保領域的深化應用，提高醫(yī)保公共服務智能化應用能力。提升數(shù)據(jù)共享能力，通過獲取民政、人社、市場等部門數(shù)據(jù)，加大風險防控和預警監(jiān)測能力。
??? （四）加強黨的建設，在“作風和效能”上謀突破
??? 一是加強醫(yī)保領域黨的建設。強化基層黨組織的政治功能和組織功能，全面提升黨建工作質(zhì)量，推深做實主題教育，確保黨的各項決策部署在醫(yī)保領域落地見效。二是強化作風效能建設。持續(xù)深化“一改兩為”，全面提升工作效能，持續(xù)改進工作作風，引導干部職工嚴守政治紀律和政治規(guī)矩，保持為民務實清廉的政治本色。三是做好宣傳引導。充分利用網(wǎng)絡媒體、電視新聞、微信公眾號等群眾喜聞樂見的形式，積極開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳。完善醫(yī)保政策“一碼查”功能，豐富線上線下宣傳形式，不斷提高群眾政策知曉度，進一步營造良好社會氛圍。