??? 為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，近日，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)將文件有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
??一、出臺(tái)背景
??醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，習(xí)近平總書記高度重視醫(yī)?；鸢踩啻尉歪t(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出重要批示指示。近年來，通過建機(jī)制、夯基礎(chǔ)、嚴(yán)監(jiān)管、重打擊，堅(jiān)持飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，推動(dòng)形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革深入推進(jìn)，異地就醫(yī)的深入推進(jìn)、DRG、DIP支付方式改革、門診共濟(jì)改革的實(shí)施等，在便民、利民、暖民的同時(shí)，也為基金監(jiān)管工作提出新的挑戰(zhàn)。亟需建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度機(jī)制，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸬陌踩拙€。
??為了加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，著力解決工作實(shí)踐中突出難點(diǎn)問題，著眼構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，2023年5月27日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》），對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管做出全面部署。為貫徹落實(shí)《實(shí)施意見》，做實(shí)做細(xì)我省醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，省醫(yī)保局在深入基層醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研的基礎(chǔ)上，研究起草了我省《實(shí)施方案》，并征求相關(guān)專家和省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位意見進(jìn)行修改完善?！秾?shí)施方案》經(jīng)省政府研究同意后，由省政府辦公廳印發(fā)實(shí)施。
??二、出臺(tái)意義
??《實(shí)施方案》是繼河南省人民政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施意見》后出臺(tái)的又一份針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要文件，開展醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，是有效維護(hù)基金安全的重要舉措，對(duì)于保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。
??三、主要內(nèi)容
??《實(shí)施方案》共分五部分21條。
??第一部分：總體要求。要加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。
??第二部分：開展常態(tài)化監(jiān)管。從飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督五個(gè)維度出發(fā)，以點(diǎn)、線、面相結(jié)合的方式推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化，有利于更好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、合理、規(guī)范、高效使用。
??第三部分：健全制度機(jī)制。從監(jiān)管制度、跨部門協(xié)同監(jiān)管、信用管理、異地就醫(yī)監(jiān)管和重大事項(xiàng)處置等五個(gè)方面著手，織密扎牢基金監(jiān)管制度籠子，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。
??第四部分：壓實(shí)工作責(zé)任。分別明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)主管部門和地方政府的監(jiān)管責(zé)任，發(fā)揮部門職能和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，形成規(guī)范使用醫(yī)?；瘕R抓共管的良好局面。
??第五部分：強(qiáng)化組織保障。從加強(qiáng)組織實(shí)施、強(qiáng)化法治保障、嚴(yán)格責(zé)任追究、提升監(jiān)管能力、做好教育引導(dǎo)五個(gè)方面著手，協(xié)力推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管落地落實(shí)。
??四、重點(diǎn)政策舉措
??《實(shí)施方案》在全面貫徹國(guó)家《實(shí)施意見》的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合省情實(shí)際，對(duì)開展常態(tài)化監(jiān)管、健全制度機(jī)制、壓實(shí)工作責(zé)任、強(qiáng)化組織保障等措施進(jìn)行細(xì)化，增強(qiáng)了政策的可操作性，為提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能提供有力支撐。主要有以下特點(diǎn):
??一是強(qiáng)化壓實(shí)責(zé)任?！秾?shí)施方案》進(jìn)一步細(xì)化明確了行政部門的監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理的主體責(zé)任、行業(yè)部門的主管責(zé)任和地方政府的屬地監(jiān)管責(zé)任，推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局。
??二是強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能。面對(duì)當(dāng)前監(jiān)管形勢(shì)，提出要依托省醫(yī)保信息平臺(tái)，強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，著重推行“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管、行政檢查和執(zhí)法全流程指揮平臺(tái)應(yīng)用，加快實(shí)現(xiàn)全省智能審核、智能場(chǎng)景監(jiān)控、大數(shù)據(jù)反欺詐“三位一體”的智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，持續(xù)提升智能監(jiān)控效能，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的數(shù)字技術(shù)防線。
??三是強(qiáng)化調(diào)動(dòng)內(nèi)在動(dòng)力。著眼真正實(shí)現(xiàn)“源頭治理”，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鹗褂弥黧w，強(qiáng)調(diào)其要把好醫(yī)?；鹗褂玫墓芾黻P(guān)口，特別是監(jiān)管關(guān)口前移，力爭(zhēng)“抓早抓小”“防微杜漸”，通過開展自查自糾、信用承諾、選樹正面典型，主動(dòng)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用信息等措施，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，從源頭上杜絕各類違法違規(guī)問題發(fā)生。
??四是強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管。要求完善各級(jí)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組工作推進(jìn)制度，充分發(fā)揮我省醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組職能作用。依托我省“河南鏈+政務(wù)數(shù)據(jù)共享”線上平臺(tái)，針對(duì)跨專業(yè)、跨部門、跨領(lǐng)域涉及醫(yī)?；鹗褂玫倪`法違規(guī)案件，要發(fā)揮醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)、藥監(jiān)等部門專業(yè)優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)聚類分析和深度學(xué)習(xí)技術(shù)，加強(qiáng)類案研判和模型研發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處違法違規(guī)行為，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒的高壓態(tài)勢(shì)。
??五是強(qiáng)化法治保障。按照法治社會(huì)建設(shè)總體要求，將行政執(zhí)法責(zé)任制、行政執(zhí)法崗責(zé)體系建設(shè)、落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度融入到常態(tài)化監(jiān)管保障中，強(qiáng)調(diào)要深入貫徹服務(wù)型行政執(zhí)法理念，充分發(fā)揮行政指導(dǎo)和醫(yī)保協(xié)議管理作用，推行將行政相對(duì)人法律風(fēng)險(xiǎn)防控和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應(yīng)用相結(jié)合的新型監(jiān)管模式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法、依規(guī)、合理使用醫(yī)保基金。