??? 無錫市認真貫徹落實國家和省關于支付方式改革三年行動計劃的有關部署，堅持問題導向，著力破題攻堅，打造了以浮動費率法為代表的DRG付費改革無錫模式。2023年1月起，全市符合條件提供住院服務的定點醫(yī)療機構全部實行DRG付費，按DRG付費基金支出占住院基金總支出的85%以上，病種覆蓋率達到100%，入組率達到99%以上，實現了DRG付費改革“四個全覆蓋”。
??改革推進過程中，無錫在筑牢數據根基、科學確定核心要素、凝聚改革合力的基礎上，重點構建大數據下的DRG運行監(jiān)測為基礎，專項稽核為重點，績效考核為導向的三維過程管理體系，實現DRG付費風險有效管控，凸顯醫(yī)保戰(zhàn)略購買的導向作用。
第一維度 健全DRG運行監(jiān)測體系
??構建日常運行監(jiān)測體系，覆蓋DRG付費事前事中事后全流程。通過系統(tǒng)大數據篩選+人工疑點數據分析，不斷規(guī)范付費醫(yī)院行為，促進醫(yī)?；鸢踩行褂?。
??一是指標構建注重廣度和精度相結合
??日常運行監(jiān)測體系從基金整體運行、數據填報質量、病組指標變化、醫(yī)院績效指標、患者個人負擔5個方面對DRG付費情況進行綜合監(jiān)測，并從全市、醫(yī)院等級和具體醫(yī)療機構三個層次進行比對分析，整體指標構建既注重廣度，又聚焦精度，確保運行監(jiān)測結果客觀全面反映DRG付費工作實際情況，目前監(jiān)測指標達137項。
??二是指標分析注重橫向和縱向相結合
??除關注和歷史同期相比，還關注與橫向層級、機構的比對情況。通過數據深挖，對運行指標進行全面比較分析，醫(yī)保部門及時掌握DRG付費運行中出現的新情況、新變化、新問題。
??三是指標應用注重自律和他律相結合
??市醫(yī)保部門按季度出具DRG付費運行監(jiān)測報告，針對日常運行監(jiān)測發(fā)現的疑點問題，有針對性地向各醫(yī)療機構發(fā)放預警函，督促醫(yī)療機構及時對標整改，引導醫(yī)療機構加強對醫(yī)療行為、服務質量等方面的管理，截至目前共向各醫(yī)療機構發(fā)放預警函252份。
??第二維度 構建DRG專項監(jiān)管體系
??構建專項監(jiān)管體系，對違約違規(guī)行為零容忍。在DRG付費改革中，無錫始終注重加強基金運行監(jiān)管，結合臨床實際構建DRG付費專項監(jiān)管規(guī)則，確?；鹬Ц兜侥睦?，監(jiān)管就跟進到哪里。
??一是強化日常協(xié)議管理
??在協(xié)議文本中增加DRG結算專項內容，明確付費醫(yī)院的病案質控、信息上傳、費用結算、監(jiān)管要點等DRG付費相關要求和規(guī)范，強化定點醫(yī)療機構的履約意識，引導付費醫(yī)院按照協(xié)議約定提高服務質量，規(guī)范服務行為。
??二是突出人防+技防
??通過智能審核+專家核查相結合的方式，加強病歷稽核專項檢查，重點稽核付費醫(yī)院申報數據不實、高靠分組、分解住院、服務不足等情形，對于在日常運行監(jiān)測過程中發(fā)現的未整改的疑點，開展重點核實。
? ? ? ??三是嚴格基金合規(guī)使用
??對是否違反合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費等情形進行常規(guī)稽核，對違規(guī)違約行為零容忍。2022年累計完成住院病歷稽核檢查2.3萬份，共計追回違規(guī)金額及違約金合計1700余萬元。
第三維度 健全DRG績效考核體系
??構建績效考核體系，發(fā)揮激勵約束作用?？冃Э己俗鳛镈RG付費的重要抓手，在改革推進中發(fā)揮“指揮棒”作用。
??一是制定DRG付費專項考核辦法
??根據DRG付費改革推進情況不斷完善績效考核指標體系，從綜合管理、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率等七個維度對DRG付費醫(yī)院進行績效考核。
??二是完善績效考核流程
??在年度考核中新增現場測評環(huán)節(jié)，實行綜合測評與現場測評相結合，通過實地訪談、查看臺賬、系統(tǒng)統(tǒng)計等方式，從多個維度和角度完善考核流程，使考核結果客觀反映醫(yī)療機構的實際情況。
??三是建立激勵約束機制
??將績效考核結果與醫(yī)保結算相掛鉤，形成獎優(yōu)罰劣的鮮明導向，引導付費醫(yī)院規(guī)范開展工作，保障基金安全和參保人員權益。