各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局,濟(jì)寧高新區(qū)人力資源服務(wù)中心、濟(jì)寧太白湖新區(qū)社會(huì)保障事業(yè)服務(wù)中心、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心、兗礦能源集團(tuán)股份有限公司人力資源服務(wù)中心,市直各協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu):
??? 為進(jìn)一步提升參保人員異地就醫(yī)便利度,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))要求,結(jié)合濟(jì)寧實(shí)際,推出以下異地就醫(yī)服務(wù)便民措施。
一、拓寬異地就醫(yī)線上備案渠道。實(shí)行多渠道線上自助備案,參保人員可在“魯醫(yī)?!毙〕绦?、“濟(jì)寧醫(yī)保”小程序、濟(jì)寧市醫(yī)療醫(yī)險(xiǎn)事業(yè)中心網(wǎng)上辦事大廳、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序等多種線上渠道申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二、延伸異地就醫(yī)線下服務(wù)。依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)街醫(yī)保服務(wù)站(點(diǎn)),將經(jīng)辦服務(wù)前移。實(shí)現(xiàn)臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案、異地長期居住人員備案、手工報(bào)銷材料受理等業(yè)務(wù)一站式申辦、一站式享受待遇,實(shí)現(xiàn)“零跑腿”辦理。
三、允許異地長期居住人員雙向享受待遇。跨省異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的,可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù),異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的,通過提交備案就醫(yī)地戶籍證明、居住證或單位工作證明等材料,可享受與參保地同等的醫(yī)保待遇。
四、優(yōu)化備案政策
(一)規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。全面實(shí)行承諾制自助備案。異地長期居住人員辦理登記備案,備案時(shí)不設(shè)終止日期,長期有效;未在備案地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的,可隨時(shí)變更或取消備案在備案地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的,變更備案或取消備案的時(shí)限統(tǒng)一規(guī)定為6個(gè)月。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案不再設(shè)置有效期,備案后可在就醫(yī)地就醫(yī)并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),且不影響參保地就醫(yī)及醫(yī)保待遇。
(二)允許補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案。補(bǔ)辦異地長期居住備案的,按國家備案規(guī)定執(zhí)行,備案起始日期自補(bǔ)辦備案之日最多可往前提前5日;補(bǔ)辦臨時(shí)外出就醫(yī)備案的,備案起始日期不受限制。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算前完成異地就醫(yī)備案的,就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
五、拓展直接結(jié)算范圍
(一)因急診搶救異地就醫(yī)未辦理備案可直接結(jié)算。參保人員因急診搶救就醫(yī)的,參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的視同已備案,允許參保人員按“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。
(二)無第三方責(zé)任外傷參保人員享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合因急診搶救異地就醫(yī)未辦理備案可直接結(jié)算。接診及參保人員病情等實(shí)際情況,由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》,為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
(三)住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購藥相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用直接結(jié)算。異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)藥店購藥的,需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購藥單》,加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章,相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用直接結(jié)算。
六、擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。按照“應(yīng)開必開、愿開盡開”的原則,不斷擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。及時(shí)將本市新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù),實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)“全覆蓋”;積極推進(jìn)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)異地場景應(yīng)用,依托省內(nèi)異地電子處方流轉(zhuǎn),推進(jìn)符合條件的“雙通道”藥店開通省內(nèi)異地直接結(jié)算服務(wù)。
七、推行手工報(bào)銷“零跑腿”服務(wù)。積極開展異地費(fèi)用手工報(bào)銷線上服務(wù)。出院自費(fèi)結(jié)算異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的,可以通過“濟(jì)寧醫(yī)?!毙〕绦颉爱惖鼐歪t(yī)手工報(bào)銷申報(bào)”模塊進(jìn)行線上申請、材料上傳、審核報(bào)銷等全流程線上辦理,積極推進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用,逐步實(shí)現(xiàn)依托電子票據(jù)跨部門數(shù)據(jù)共享的手工報(bào)銷線上服務(wù)。
八、開通多種線上咨詢渠道。參保群眾可以通過各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一客服熱線進(jìn)行異地就醫(yī)業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢和幫辦代辦服務(wù);利用“濟(jì)寧醫(yī)?!逼髽I(yè)微信智能客服集成異地就醫(yī)熱點(diǎn)問題,參保人可通過輸入關(guān)鍵字進(jìn)行自助答疑;安排專人管理公眾號(hào),后臺(tái)處理解答參保人異地就醫(yī)疑問;在濟(jì)寧市醫(yī)療保障局官網(wǎng)設(shè)立異地就醫(yī)直通車模塊,展示異地就醫(yī)備案流程、待遇政策等,為參保群眾提供更加便捷的自助查詢途徑。
九、提升參保人異地就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)。指導(dǎo)異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展異地就醫(yī)政策宣傳,做好異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、就醫(yī)指導(dǎo)等服務(wù)。在導(dǎo)診臺(tái)、掛號(hào)處等醒目位置張貼異地就醫(yī)宣傳材料,設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算專窗,并在顯著位置張貼異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)識(shí),引導(dǎo)參保人員順利結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
十、提質(zhì)增效做好異地直接結(jié)算服務(wù)。通過熱線、工作群等多種渠道建立問題處理協(xié)同機(jī)制,省、市、縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)協(xié)同處理參保人異地就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的各種問題,合力提升我市異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算率;對于已經(jīng)開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu),主動(dòng)開展業(yè)務(wù)實(shí)測,提高異地就醫(yī)直接結(jié)算穩(wěn)定性和可靠性;加強(qiáng)異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)測,及時(shí)排查風(fēng)險(xiǎn)隱患問題,提升網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行穩(wěn)定性,確保異地結(jié)算系統(tǒng)平穩(wěn)高效運(yùn)行。
濟(jì)寧市醫(yī)療保障局
2023年11月9日