市政府并報(bào)市委：
??? 2023年，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，篤學(xué)踐行習(xí)近平法治思想，全面宣傳貫徹黨的二十大精神，嚴(yán)格對(duì)照《中共漳州市委全面依法治市委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈漳州市法治政府建設(shè)實(shí)施方案（2021-2025年）〉的通知》和《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》工作要求，圍繞年度重點(diǎn)工作持續(xù)推進(jìn)依法行政，醫(yī)保法治建設(shè)取得新進(jìn)展。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：
??? 一、2023年法治政府建設(shè)主要舉措和成效
（一）落實(shí)第一責(zé)任人職責(zé)，持續(xù)強(qiáng)化政治統(tǒng)領(lǐng)。一是領(lǐng)導(dǎo)示范帶頭學(xué)法。將開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育作為首要政治任務(wù)，精心謀劃部署、全力組織推進(jìn)、強(qiáng)化工作調(diào)度，做到聚焦主題重點(diǎn)、突出示范引領(lǐng)、做實(shí)規(guī)定動(dòng)作、強(qiáng)化理論武裝。堅(jiān)持不懈用黨的創(chuàng)新理論凝心鑄魂，落實(shí)局黨組“第一議題”制度，及時(shí)跟進(jìn)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于法治建設(shè)的重要指示精神；將習(xí)近平法治思想、黨內(nèi)法規(guī)列入局黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)專題，累計(jì)組織學(xué)法專題黨組理論學(xué)習(xí)中心組4次；邀請(qǐng)高校專家就“堅(jiān)持黨對(duì)全面依法治國的領(lǐng)導(dǎo)”為主題進(jìn)行專題講座，進(jìn)一步強(qiáng)化法治及依法行政理念。二是嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)親自”。局黨組書記對(duì)法治政府、法治醫(yī)保建設(shè)重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點(diǎn)環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要任務(wù)親自督辦。帶頭帶隊(duì)深入基層和掛鉤企業(yè)開展醫(yī)?；鹁?xì)化管理調(diào)研，親自研究制定我市六項(xiàng)提高基本醫(yī)保待遇政策，及時(shí)出臺(tái)《關(guān)于調(diào)整和完善精神疾病住院醫(yī)療保障工作的通知》，有力推進(jìn)精神疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為等，把習(xí)近平法治思想貫穿到醫(yī)?；鹁?xì)化管理、醫(yī)保制度建設(shè)、DIP支付方式改革、綜合監(jiān)管和干部隊(duì)伍建設(shè)等工作各方面。三是堅(jiān)持科學(xué)集體決策。嚴(yán)格落實(shí)局黨組“三重一大”議事決策規(guī)則，重要工作、重要事項(xiàng)堅(jiān)持集體研究決策；實(shí)行重大行政處罰案件集體討論制度，局主要領(lǐng)導(dǎo)親自組織召開案件討論會(huì)議，研究醫(yī)保領(lǐng)域大案要案。加強(qiáng)重大事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告，及時(shí)向市委、市政府提交2023年上半年及全年醫(yī)?；疬\(yùn)行情況報(bào)告，確保政令暢通和決策落實(shí)。
（二）嚴(yán)格依法執(zhí)法，持續(xù)提升監(jiān)管效能。一是落實(shí)規(guī)范性文件管理，行政行為依法有據(jù)。嚴(yán)格遵守規(guī)范性文件的制定程序，保障重大行政決策順利實(shí)施。2023年我局制定的4件規(guī)范性文件全部按照規(guī)定進(jìn)行合法性審查和備案登記。落實(shí)行政規(guī)范性文件動(dòng)態(tài)清理機(jī)制，配合司法部門開展涉及民營經(jīng)濟(jì)、行政處罰、行政復(fù)議、內(nèi)外資企業(yè)等規(guī)范性文件清理，并及時(shí)通過局官網(wǎng)公布文件清理結(jié)果，宣布廢止19 件，宣布現(xiàn)行有效 12 件。二是加強(qiáng)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，執(zhí)法程序更加完善。修訂完善《漳州市醫(yī)療保障局重大行政處罰案件審核暫行規(guī)定》，最大程度壓縮行政執(zhí)法的“灰色空間”，進(jìn)一步提高案件辦理質(zhì)量。啟用“漳州市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法專用章（縣區(qū)）”，授權(quán)各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局在轄區(qū)內(nèi)以漳州市醫(yī)療保障局名義實(shí)施行政執(zhí)法行為，進(jìn)一步提高行政執(zhí)法效率。三是嚴(yán)格依法履職，做到文明公正執(zhí)法。根據(jù)《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<2023年福建省醫(yī)保基金監(jiān)督檢查工作方案>的通知》,結(jié)合我市實(shí)際，制定《2023年度“雙隨機(jī)一公開”抽查工作細(xì)則》，全面執(zhí)行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，持續(xù)加大醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保工作力度。2023年作出行政處罰83件，處罰款504萬元；移交公安13件，移交衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等109件。全年未發(fā)生行政訴訟案件，沒有發(fā)生具體行政行為被行政復(fù)議機(jī)關(guān)或人民法院確認(rèn)違法或被變更、撤銷情況。
（三）加強(qiáng)醫(yī)保基金精細(xì)化管理，持續(xù)提升管理質(zhì)效。一是基本建成DIP運(yùn)行體系。堅(jiān)持法治思維推進(jìn)醫(yī)保DIP支付方式改革，完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制，形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭議處理機(jī)制，建立相關(guān)改革協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，確保改革工作的合法性、科學(xué)性、民主性。對(duì)全市符合納入DIP改革條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁填報(bào)和病案編碼管理等方面持續(xù)加強(qiáng)督促、指導(dǎo)，深入55家醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一開展DIP業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)其DIP預(yù)清算結(jié)果進(jìn)行分析和指導(dǎo)。2023年1月起，我市符合條件的186家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行DIP付費(fèi)運(yùn)行，提前1年完成國家改革計(jì)劃。參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用、住院個(gè)人先行自付費(fèi)用及住院次均天數(shù)皆有明顯下降，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著減輕。二是兩定機(jī)構(gòu)管理更加完善。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)協(xié)議管理準(zhǔn)入評(píng)估機(jī)制流程，加大事前監(jiān)管。針對(duì)易發(fā)生違規(guī)違約的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域制定7類醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)個(gè)性化協(xié)議，做到協(xié)議管理依法依規(guī)、有理有據(jù)。突出年度工作重點(diǎn)，全年部署開展血液透析專項(xiàng)、康復(fù)理療專項(xiàng)、精神病專項(xiàng)等“十項(xiàng)專項(xiàng)稽核”行動(dòng)。三是數(shù)字法治醫(yī)保有力推進(jìn)。全面落實(shí)費(fèi)用智能審核、藥店智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查“三個(gè)全覆蓋”，全力打造“監(jiān)測(cè)分析+分級(jí)預(yù)警、解剖分析+現(xiàn)場(chǎng)檢查、綜合分析+完善機(jī)制”的多維度數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)體系，利用好醫(yī)保數(shù)據(jù)可追溯、可分析、可監(jiān)管的特點(diǎn)，以信息化大數(shù)據(jù)分析篩查找準(zhǔn)問題線索疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，全方位提升基金治理效能。2023年全覆蓋檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1525家并追回相應(yīng)資金，解除（暫停）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議45家，暫停16個(gè)醫(yī)院科室醫(yī)保結(jié)算，暫停70名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。
（四）深化“放管服”改革，打造法治化營商環(huán)境。一是推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉。制定第二批下放事項(xiàng)清單（7項(xiàng)），目前下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心的醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)清單共有21項(xiàng)，下放村（社區(qū)）的醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)共有9項(xiàng)，基本建成市縣鄉(xiāng)村四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，落實(shí)醫(yī)保便民“最后一公里”；全面加強(qiáng)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，全市133個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心、2116個(gè)村已全部設(shè)置配備醫(yī)保窗口和醫(yī)保協(xié)理員；結(jié)合全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武競(jìng)賽活動(dòng)，聚焦優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，落實(shí)好“一網(wǎng)通辦”“一件事一次辦”等改革措施。二是提升公共服務(wù)能力。積極推進(jìn)政務(wù)服務(wù)體驗(yàn)活動(dòng)，切實(shí)為企業(yè)排憂解難，打造“便民、利民、惠民”醫(yī)保營商“軟環(huán)境”。如華安醫(yī)保局在全市率先將醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)前移延伸到經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，打通惠企便民服務(wù)“最后一公里”，被市營商辦列入 2023年第二批典型經(jīng)驗(yàn)做法推廣。龍文醫(yī)保局開通企業(yè)登記變更“郵箱辦”，建立“12345”涉企高頻事項(xiàng)專項(xiàng)核查調(diào)解制度，被市營商辦列入 2023 年第三批典型經(jīng)驗(yàn)做法推廣。三是深化“減證便民”。落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》規(guī)定，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)受理不再提供企業(yè)法人、負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人的無犯罪記錄證明，基礎(chǔ)信息核查以醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)查為主，實(shí)行證明事項(xiàng)告知承諾制，破除定點(diǎn)準(zhǔn)入隱性壁壘，有效優(yōu)化營商環(huán)境。
（五）全方位開展普法工作，法治醫(yī)保氛圍濃厚。一是加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，形成“人人學(xué)法知法”社會(huì)風(fēng)氣。制定《2023年漳州市醫(yī)療保障局普法責(zé)任清單》，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)有序開展“民法典”主題宣傳、“4.15”國家安全法治宣傳活動(dòng)，“安全規(guī)范用基金、守好人民看病錢”醫(yī)療保障基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)，“12.4”國家憲法日暨“憲法宣傳周”主題活動(dòng)等，發(fā)放宣傳手冊(cè)、折頁、宣傳品，張貼海報(bào)、橫幅等，舉辦現(xiàn)場(chǎng)咨詢宣傳活動(dòng)15余場(chǎng)。加大各類媒體平臺(tái)合作力度，在漳州電視臺(tái)開設(shè)《醫(yī)保在身邊》專欄，每月一期專題播出醫(yī)保政策法規(guī)解讀、基金監(jiān)管工作開展等專題節(jié)目；制作并多平臺(tái)投放醫(yī)保基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)流程介紹等短視頻。二是加強(qiáng)內(nèi)部教育，培養(yǎng)“人人懂法用法”干部隊(duì)伍。部署開展《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》學(xué)習(xí)宣講，累計(jì)舉辦15場(chǎng)次，做好系統(tǒng)內(nèi)部普法教育。按照司法部門要求，組織本領(lǐng)域干部35人參加行政執(zhí)法資格考試，增強(qiáng)執(zhí)法力量。采取“授課培訓(xùn)+現(xiàn)場(chǎng)帶教”的全新稽查稽核骨干培訓(xùn)模式，將辦案流程轉(zhuǎn)化為具體操作細(xì)節(jié)，開展“一對(duì)一、老帶新”實(shí)戰(zhàn)實(shí)訓(xùn)專項(xiàng)檢查，提升執(zhí)法能力。三是加強(qiáng)警示教育，形成“人人遵法守法”平安氛圍。托新聞媒體、各級(jí)醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號(hào)和短視頻平臺(tái)等多渠道，加強(qiáng)典型案例曝光，做到發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化警示震懾，全年共曝光典型案例2604起。持續(xù)規(guī)范舉報(bào)線索辦理流程，暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，激發(fā)全民參與基金監(jiān)管的積極性。全年共處理投訴舉報(bào)14件，辦結(jié)率100%。
??? 二、存在問題
(一）法治建設(shè)力量相對(duì)薄弱。一是法治審核力量有待加強(qiáng)。我市醫(yī)保系統(tǒng)現(xiàn)有229名執(zhí)法人員，僅有2名法治審核人員，難以滿足法治建設(shè)工作要求。二是監(jiān)管力量有待加強(qiáng)。醫(yī)保基金使用主體數(shù)量眾多，涉及廣大參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，涵蓋藥品、耗材、診療規(guī)范、價(jià)格管理等多個(gè)領(lǐng)域，監(jiān)管點(diǎn)多面廣鏈條長，財(cái)務(wù)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律、審計(jì)等專業(yè)人員仍較為欠缺，監(jiān)管力量相對(duì)不足。
（二）普法宣傳教育方式相對(duì)單一。缺乏對(duì)普法教育全面性、系統(tǒng)性的規(guī)劃，普法效果還不夠明顯。普法與依法治理工作結(jié)合的不夠緊密，普法工作的效能還沒有完全轉(zhuǎn)化為依法治理的成效。
??? 三、2024年法治工作要點(diǎn)
（一）強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)。堅(jiān)持把深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想作為首要任務(wù)，切實(shí)用理論武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，將依法行政貫穿到“管理提質(zhì)、改革增效、監(jiān)管賦能、參保擴(kuò)面、服務(wù)增彩”五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)；落實(shí)集中學(xué)習(xí)機(jī)制，把應(yīng)知應(yīng)會(huì)黨內(nèi)法規(guī)和法律法規(guī)規(guī)章納入黨組理論學(xué)習(xí)中心組集體學(xué)法重要內(nèi)容。
（二）加強(qiáng)普法宣傳。按照市委、市政府和省醫(yī)保局部署要求，圍繞“法治醫(yī)保”建設(shè)，開展各項(xiàng)普法活動(dòng)，曝光基金監(jiān)管典型案例，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保政策法規(guī)的社會(huì)知曉面，增強(qiáng)參保人員、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保法治意識(shí)。
（三）規(guī)范執(zhí)法程序。一是統(tǒng)一執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)，配齊配全執(zhí)法設(shè)備，嚴(yán)格規(guī)范文書電子化制作，運(yùn)用省平臺(tái)行政稽查子系統(tǒng)信息化辦理，加強(qiáng)案件質(zhì)量評(píng)查。二是加強(qiáng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策宣傳，暢通投訴舉報(bào)渠道。規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。
（四）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。認(rèn)真落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》，圍繞“服務(wù)要增彩”的目標(biāo)任務(wù)，積極打造便捷高效的醫(yī)保經(jīng)辦模式，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保大廳窗口建設(shè)，全面夯實(shí)一站式辦理成效；繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)備案下沉和異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算，提高工作效率，方便群眾辦事，提升醫(yī)保新形象。
漳州市醫(yī)療保障局
2024年2月7日