局機關各科室，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保分局，市醫(yī)療保障基金中心、市醫(yī)療保障基金監(jiān)測中心：
??? 經研究，現(xiàn)將《2024年泉州市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結合實際認真抓好貫徹落實。
泉州市醫(yī)療保障局
2024年3月18日
2024年泉州市醫(yī)療保障工作要點
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??2024年，全市醫(yī)療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，落實全國、全省醫(yī)療保障工作會議要求，按照市委、市政府有關工作部署，堅持穩(wěn)中求進工作總基調，鞏固拓展主題教育和“深學爭優(yōu)、敢為爭先、實干爭效”行動成果，緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，以推進醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展為目標，持續(xù)深化醫(yī)療保障各項改革，統(tǒng)籌兼顧好醫(yī)保高質量發(fā)展和醫(yī)保基金安全，以實干實績服務“海絲名城”建設。
??一、堅持?；踞t(yī)保定位，著力健全多層次醫(yī)療保障體系
??（一）鞏固拓展全民參保成果。一是用好用活“一人一檔”平臺。夯實完善全民參保基礎數(shù)據(jù)庫，發(fā)揮好參保單位醫(yī)保專員和醫(yī)保網格員常態(tài)化跟進維護管理參保信息作用，形成精準全民參保計劃庫。優(yōu)化升級“一人一檔”平臺，探索實行“一企一檔”“一戶一檔”。高質量完成國家醫(yī)保局交辦的在6月份前向全國推廣“一人一檔”工作任務。二是壓實參保擴面屬地責任。根據(jù)省下達參保目標，合理分解各縣參保指標，壓實屬地政府參保擴面責任，聚焦青壯年、在校大學生、兒童、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等人群，落實未參保人員戶籍地、常住地雙重參保動員責任。建立基本醫(yī)保參保擴面激勵機制，確認一批參保擴面達標單位、標桿單位，充分發(fā)揮示范引領推動參保工作。三是完善參保繳費工作。積極探索參保長效激勵約束機制，鼓勵群眾連續(xù)參保繳費。優(yōu)化參保服務流程，協(xié)同稅務部門做好統(tǒng)一社會保險費征收模式參保工作，推廣參保繳費線上“一網通辦”、線下“一廳聯(lián)辦”，優(yōu)化新生兒參保模式，推廣使用職工醫(yī)保家庭共濟賬戶資金繳交醫(yī)保費，積極商請稅務部門探索開展銀行代扣代繳醫(yī)保費服務。
??（二）促進“三重保障”有效銜接。一是完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制。穩(wěn)妥有序推進職工醫(yī)保門診共濟保障改革，落實個人賬戶劃撥政策，建立職工門診醫(yī)療費用綜合保障模式，推進定點零售藥店納入普通門診統(tǒng)籌。二是精準提升醫(yī)保待遇水平。持續(xù)推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇“補短板”，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇監(jiān)測，優(yōu)化政策措施，力爭城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例達到70%。發(fā)揮市級三級醫(yī)院學科優(yōu)勢，聯(lián)合開展慢病醫(yī)療保障服務調查研究，提升參保人慢病健康保障水平。推動實施藥品拆零銷售，探索實行最小單位醫(yī)保支付政策，杜絕醫(yī)藥浪費。三是健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。加強與民政、農業(yè)農村、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門協(xié)同聯(lián)動，科學確定醫(yī)療救助對象范圍，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策，增強救助時效性。積極引導慈善等社會力量參與救助保障，支持泉州市醫(yī)療保障和醫(yī)療救助協(xié)會參與醫(yī)療救助、推動學科建設等工作。
??（三）發(fā)展多層次保障體系。一是積極完善生育保險政策措施。鞏固擴大生育保險覆蓋面，探索職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員同步參加生育保險。加強生育醫(yī)療費用待遇保障，優(yōu)化完善產前相關檢查和住院分娩醫(yī)療費用待遇政策，統(tǒng)籌均衡職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障水平。積極推動將適宜輔助生殖技術項目納入醫(yī)保支付范圍。二是積極推進長期護理保險落地。根據(jù)國家、省醫(yī)保局長期護理保險制度頂層設計和工作部署，研究制定我市制度框架、籌資機制、待遇標準、管理辦法，統(tǒng)籌推進長期護理保險制度城鄉(xiāng)一體化均衡發(fā)展，建立“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一”具有泉州特色的長期護理保險體系。三是支持商業(yè)健康保險規(guī)范發(fā)展。支持引導商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保有序銜接，鼓勵政府定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，配合做好個賬支付、經辦服務、信息共享和監(jiān)管協(xié)同等工作。
??二、堅持“藥價保”集成改革，著力拓展深化“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理
??（四）持續(xù)完善醫(yī)療服務價格管理。整體謀劃醫(yī)療服務價格管理工作，主動適應醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同高質量發(fā)展需要，統(tǒng)籌銜接分級診療、醫(yī)療控費、醫(yī)保支付、薪酬制度、醫(yī)院運營等改革，引導公立醫(yī)療機構踐行落實公益性，形成綜合效應。落實醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，嚴格按照設定的調整周期和觸發(fā)機制做好評估，符合條件的，及時在總量范圍內有升有降調整醫(yī)療服務價格。組織、指導相關醫(yī)療機構做好新增和修訂醫(yī)療服務價格項目工作。
??（五）穩(wěn)步提升醫(yī)保支付改革效應。一是鞏固提升縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸫虬Ц陡母锍尚А２粩嗌罨笜丝己藢?，推動縣域醫(yī)共體成員單位切實形成利益共同體，共同管好、用好醫(yī)?；稹６酱俾鋵嶀t(yī)保打包結余留用資金管理使用。二是優(yōu)化完善DRG支付方式改革政策。確定首批中醫(yī)DRG優(yōu)勢病組開展付費改革，探索中醫(yī)醫(yī)院、一級醫(yī)療機構納入DRG付費改革范圍，2024年底前實現(xiàn)DRG醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內住院醫(yī)?；鹬С龅?0%。三是縱深推進多元復合支付方式改革。深化中醫(yī)特色優(yōu)勢門診病種醫(yī)保支付方式改革，積極推進康復、慢性精神類疾病按床日支付方式改革。鼓勵和支持日間手術服務模式發(fā)展，組織開展日間手術醫(yī)保支付方式改革。
??（六）深入推進藥耗集采擴圍增效。一是常態(tài)化推進藥品耗材集采。跟進國家、省級、省際聯(lián)盟組織藥品耗材集采，開展第五批市級醫(yī)用耗材集采，2024年底前集采藥品、醫(yī)用耗材力爭分別擴大至600種、40種以上。做好集采中選品種協(xié)議期滿接續(xù)工作，合并集采批次。探索組織遴選其他區(qū)域聯(lián)盟集采成果落地泉州。二是加強藥品耗材集采落地監(jiān)測。落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購監(jiān)測管理制度，按季度通報醫(yī)療機構集采序時完成進度，協(xié)同藥監(jiān)部門加大對市級醫(yī)用耗材集采中選產品的質量監(jiān)測力度。三是實施藥品耗材價格聯(lián)動。做好藥品耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，以集采中選產品醫(yī)保支付價格為基準，促使非中選產品醫(yī)保支付價格加快向基準價格靠攏。推動藥品耗材采購結果共享，鼓勵民營醫(yī)療機構和定點零售藥店跟進平臺采購。
??三、堅持精細化重要抓手，著力提升醫(yī)保管理服務效能
??（七）加強基金精細化管理。一是強化基金收支管理?？茖W編制醫(yī)保基金收支預算，加強預算管理和執(zhí)行。完善基金總額預算管理，加強醫(yī)?；痤A算約束。二是強化基金運行監(jiān)測。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測，常態(tài)化開展醫(yī)療保障形勢分析，科學研判基金運行趨勢，健全基金運行風險評估、預警機制，加強政策落實效果評估。三是強化基金運行績效管理。提升績效目標管理能力，對標國家基金運行績效評價指標和評價結果，開展基金運行績效專項分析評估。
??（八）筑牢基金監(jiān)管安全防線。一是持續(xù)鞏固高壓態(tài)勢。綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，健全完善部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法機制，重點打擊虛假住院、掛床住院、體檢式住院、門診非治療購藥或囤藥，以及定點藥店醫(yī)?；鹛赚F(xiàn)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤娀c醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂米晕夜芾碇黧w責任，加強對定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)保基金使用相關人員的監(jiān)管，出臺實施醫(yī)師醫(yī)保支付資格管理措施，嚴厲懲戒違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨?。二是深化全流程智能監(jiān)管。推進醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用，增補適應泉州本地特色的規(guī)則，推動信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能基金監(jiān)管，持續(xù)提高非現(xiàn)場監(jiān)管能力，督促定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保審核事前提醒，推進醫(yī)保基金使用的事前、事中、事后一體監(jiān)管。三是推進執(zhí)法規(guī)范化建設。進一步規(guī)范監(jiān)督檢查和案件辦理流程，定期梳理發(fā)布定點醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金負面清單。開展優(yōu)秀執(zhí)法案卷和辦案能手評選，探索建立區(qū)域執(zhí)法力量整合模式，舉辦2-3期基金監(jiān)管業(yè)務培訓。四是協(xié)同做好醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作。落實市級協(xié)作機制，做好問題線索移交和核查，確保完成集中整治各項任務。
??（九）打造醫(yī)保惠民暖心服務。一是推動醫(yī)保經辦標準化。貫徹《社會保險經辦條例》，落實醫(yī)保經辦政務服務清單制度，建立健全醫(yī)保結算清單制度，進一步梳理完善醫(yī)保經辦制度和規(guī)程。推進醫(yī)保服務標準化建設，加強醫(yī)保經辦人員綜合服務素質培訓提升工作。二是推進醫(yī)保服務更加優(yōu)質。深化“數(shù)字賦能 醫(yī)保暖心”服務品牌建設，開展涉及醫(yī)保服務全領域軟硬環(huán)境提升專項行動，做好定點藥店、醫(yī)保服務站星級評定管理，開展定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務第三方評價。擴大臺胞醫(yī)保健保雙向服務品牌效應，深化閩臺醫(yī)保融合發(fā)展新路。發(fā)揮泉州市聚泉人才醫(yī)保服務中心作用，實施人才醫(yī)療保障“一站式”服務。規(guī)范定點醫(yī)療機構參?；颊咦≡貉航鹗杖。膭钣袟l件的醫(yī)療機構開展“先診療，后付費”，全面推廣“泉州信用醫(yī)?！?，切實減輕群眾看病就醫(yī)墊資經濟負擔。三是提高群眾辦事便捷度。不斷健全基層醫(yī)保經辦服務體系，鞏固夯實“15分鐘醫(yī)保服務圈”。全面推進醫(yī)保經辦全流程數(shù)字化服務，推動更多醫(yī)保公共服務事項線上辦，落實異地就醫(yī)直接結算。推進醫(yī)保碼與預防接種有機融合，落地實施“醫(yī)防一碼通”便民服務舉措。組織開展醫(yī)保局長、科長、主任“走流程、找堵點”活動，優(yōu)化醫(yī)保碼、醫(yī)保移動支付應用流程，力爭醫(yī)保碼結算率達50%、醫(yī)保移動支付結算率達30%。四是加快醫(yī)保信息化建設。推進區(qū)域醫(yī)療保障服務信息平臺、慢病監(jiān)測和精準服務項目、醫(yī)?；鹁毣芾恚I(yè)務財務一體化服務）、全景醫(yī)療保障數(shù)據(jù)港項目建設，打造“智慧醫(yī)?！闭箯d。
??四、堅持高標準嚴要求，著力保障醫(yī)保高質量發(fā)展
??（十）推進模范機關建設。堅持把黨的全面領導貫穿醫(yī)療保障工作全過程，堅持不懈用習近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂，當好貫徹黨中央國務院、省委省政府和市委市政府決策部署的執(zhí)行者、行動派、實干家。鞏固拓展主題教育和“深學爭優(yōu)、敢為爭先、實干爭效”行動成果。
??（十一）強化法治平安建設。持續(xù)推進法治政府建設，全面提高醫(yī)保工作法治化水平。加強平安醫(yī)保建設，強化信訪、保密、網絡、數(shù)據(jù)等安全。推動主管社會組織規(guī)范運行，服務醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展。高質量辦好人大代表建議和政協(xié)提案，自覺接受人大、政協(xié)及社會各方監(jiān)督。
??（十二）打造清正廉潔醫(yī)保。堅持嚴的主基調不動搖，強化權力運行監(jiān)督，定期組織開展全市醫(yī)療保障系統(tǒng)干部廉政風險點排查工作，健全單位采購內控制度。推進新時代醫(yī)保廉潔文化建設，開展廉政建設警示教育活動，鍥而不舍落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神和省、市實施辦法有關規(guī)定，持之以恒糾四風、樹新風，大力弘揚“四下基層”“四個萬家”“馬上就辦、真抓實干”優(yōu)良作風。
??（十三）加強干部隊伍建設。以培養(yǎng)忠誠干凈擔當?shù)母咚刭|醫(yī)保干部隊伍為目標，全面加強醫(yī)療保障系統(tǒng)干部能力建設?；I建泉州市醫(yī)療保障學院，發(fā)揮其人才培訓和能力建設的作用，開展涉及醫(yī)療保障領域培訓。發(fā)揮正向激勵機制作用，樹立鮮明導向，堅持憑實績用干部，健全完善容錯糾錯工作機制，讓愿擔當、敢擔當、善擔當在全市醫(yī)療保障系統(tǒng)蔚然成風。
??（十四）營造良好輿論氛圍。認真履行意識形態(tài)工作責任，研究制定我市醫(yī)保部門網絡輿情辦理工作機制，形成輿情應對處置的閉環(huán)。抓好醫(yī)保宣傳和輿情引導，精心策劃更多接地氣的宣傳活動，用群眾喜聞樂見的方式做好宣傳，講好醫(yī)保故事、傳遞醫(yī)保力量，展現(xiàn)醫(yī)保惠民暖民便民良好形象。