??? 近日從國(guó)家醫(yī)保局了解到，在全國(guó)已試點(diǎn)五個(gè)城市的基礎(chǔ)上，內(nèi)蒙古、浙江、四川三省將全面開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)工作。2021年，河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山等五個(gè)城市率先探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格新機(jī)制，預(yù)計(jì)通過3至5年的試點(diǎn)，到2025年前后向全國(guó)推廣改革經(jīng)驗(yàn)。
??? 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指醫(yī)院直接提供的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目、設(shè)備設(shè)施服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但不包括藥品費(fèi)用和醫(yī)療耗材的費(fèi)用。
??? 山東省醫(yī)療人才“組團(tuán)式”幫扶甘肅省臨夏州積石山縣人民醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)能力。
??? 過去，除財(cái)政投入外，公立醫(yī)院收入主要靠藥品差價(jià)、醫(yī)用耗材差價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。其中藥品和醫(yī)用耗材占大頭。近年來，隨著藥品耗材零差率銷售、集中帶量采購(gòu)等措施落地見效，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入依賴程度逐年加深。
??? “醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員也越來越關(guān)心醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。表面上，他們是關(guān)心價(jià)格漲不漲、漲哪些、漲多少的問題；實(shí)際上是關(guān)心醫(yī)院能不能維持運(yùn)行、醫(yī)生護(hù)士藥師技師的勞動(dòng)有沒有通過價(jià)格反映出來。”業(yè)內(nèi)人士指出，但對(duì)于廣大群眾來說，看病就醫(yī)的支出畢竟是負(fù)擔(dān)，他們不希望醫(yī)療服務(wù)大幅頻繁漲價(jià)。
??? 價(jià)格改革難點(diǎn)就在于，如何在醫(yī)院醫(yī)生的漲價(jià)訴求，與患者、醫(yī)保基金的可承受力之間尋求最大公約數(shù)，在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理中，達(dá)到保民生、促發(fā)展、推改革的目標(biāo)。
??? 國(guó)家醫(yī)保局表示，價(jià)格改革是探索政府“管總量、定規(guī)則、當(dāng)裁判”的新機(jī)制，把調(diào)不調(diào)、調(diào)多少、調(diào)什么、怎么調(diào)的技術(shù)性問題，與推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分級(jí)診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付等系統(tǒng)性問題統(tǒng)籌起來，形成綜合效應(yīng)。
?? “調(diào)不調(diào)”要探索調(diào)價(jià)與否的總閥門與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)藥費(fèi)用增速、醫(yī)?；鹗罩У纫蛩芈?lián)系起來。
?? “調(diào)多少”要探索調(diào)價(jià)“預(yù)算”的宏觀管理、確定規(guī)則和指標(biāo)體系，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院控費(fèi)和醫(yī)療調(diào)價(jià)總量雙向掛鉤。
??? “調(diào)什么”要引導(dǎo)醫(yī)院靠服務(wù)質(zhì)量吸引人、靠技術(shù)價(jià)值獲得回報(bào)。
??? “怎么調(diào)”關(guān)鍵是調(diào)價(jià)“預(yù)算”怎么科學(xué)合理并均衡地落到具體項(xiàng)目?jī)r(jià)格上。
??? 近年來，藥品耗材價(jià)格降下來了，醫(yī)院在努力降本增效，也為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了有利窗口，被形象地稱為“騰籠換鳥”。
??? “這次改革試點(diǎn)希望與藥品耗材的價(jià)格本身不再發(fā)生這種直接的關(guān)聯(lián)。”首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院院長(zhǎng)助理兼價(jià)格招采室主任蔣昌松指出，藥品耗材降價(jià)騰出空間，首先要向人民群眾釋放改革紅利，包括群眾從降價(jià)直接得到實(shí)惠，也包括統(tǒng)籌用于支付集采結(jié)余留用、新進(jìn)醫(yī)保目錄藥品、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)??? 目，以及調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，以滿足參保群眾對(duì)新藥品、新技術(shù)的使用需求。
??? 全國(guó)五個(gè)試點(diǎn)城市在三年試點(diǎn)期間，不斷在上述幾個(gè)方面進(jìn)行摸索實(shí)踐。五個(gè)試點(diǎn)城市已按新機(jī)制平穩(wěn)實(shí)施兩輪調(diào)價(jià)，分別涉及1398項(xiàng)和5076項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一批價(jià)格處于低位、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)，包括護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等，同時(shí)設(shè)備物耗占比為主、費(fèi)用影響大的檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目，價(jià)格有所下降。蔣昌松指出，有升有降地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是一個(gè)總體的方向，這樣正面回應(yīng)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的認(rèn)可。改革試點(diǎn)取得階段性進(jìn)展，符合預(yù)期目標(biāo)。
??? 【試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)】
??? 四川樂山：探索中小城市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革模式
??? “樂山市根據(jù)實(shí)際情況，在國(guó)家醫(yī)保局、四川省醫(yī)保局精心指導(dǎo)和市委、市政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，積極探索在全國(guó)500萬人口以下中小城市開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的落地模式。”四川省樂山市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人王素英認(rèn)為，兩年試點(diǎn)過程中，關(guān)鍵是構(gòu)建“底層支撐”基礎(chǔ)上，推動(dòng)機(jī)制“落細(xì)落實(shí)”，放大試點(diǎn)“綜合效應(yīng)”。
從試點(diǎn)工作開展以來，樂山市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格經(jīng)過兩輪調(diào)價(jià)，共有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格1302項(xiàng)，占全部開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)的20.4%，協(xié)同醫(yī)保支付政策優(yōu)化，全市患者次均費(fèi)用較試點(diǎn)前下降4.7%，患者醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)中有降。
王素英稱的“底層支撐”包括，一是建立了國(guó)省市聯(lián)動(dòng)機(jī)制。在國(guó)家醫(yī)保局全程跟蹤指導(dǎo)，市委市政府主要負(fù)責(zé)同志“雙領(lǐng)銜”推動(dòng)，省、市醫(yī)保局堅(jiān)持“一體化辦公”方案共商。二是選取成都等五個(gè)鄰近城市并系統(tǒng)收集其基線數(shù)據(jù)，作為全程對(duì)照體系。三是依托全國(guó)專家建立智囊團(tuán)隊(duì)，建立健全智庫(kù)支撐，參與改革試點(diǎn)相關(guān)工作。
??? 此外，樂山著力優(yōu)化調(diào)價(jià)規(guī)則，推動(dòng)機(jī)制“落細(xì)落實(shí)”。樂山市醫(yī)保局工作人員韓佳錕介紹說，總量管理調(diào)控機(jī)制上設(shè)置“升降價(jià)綁定”規(guī)則，要求醫(yī)院申報(bào)降價(jià)項(xiàng)目總量不得少于漲價(jià)項(xiàng)目總量的10%，避免調(diào)價(jià)“只升不降”。同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)院降低CT類等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)價(jià)總量。
??? “我們探索利用相關(guān)政策協(xié)同，進(jìn)一步放大改革試點(diǎn)的綜合效應(yīng)?！表n佳錕說，這包括有三方面內(nèi)容。
??? 一是調(diào)價(jià)項(xiàng)目與集采政策聯(lián)動(dòng)。優(yōu)化復(fù)雜型項(xiàng)目政策分加分條件，規(guī)定集采耗材單獨(dú)收費(fèi)的項(xiàng)目可獲政策性加分，進(jìn)一步增大其調(diào)價(jià)機(jī)會(huì)。第二輪調(diào)價(jià)中，全市共申報(bào)與集采相關(guān)的項(xiàng)目52項(xiàng)中選31項(xiàng)，平均漲幅22%，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。
??? 二是醫(yī)保報(bào)銷政策與調(diào)價(jià)銜接。兩輪調(diào)價(jià)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷的比例分別達(dá)到92.3%和97.1%，預(yù)計(jì)全市醫(yī)?；鹪黾又С?200余萬元，占兩年醫(yī)保預(yù)算總收入的0.8%。
??? 三是改革試點(diǎn)與DRG支付協(xié)同。遴選人工晶體類、大血管類、關(guān)節(jié)置換類手術(shù)項(xiàng)目作為試點(diǎn)，將調(diào)價(jià)結(jié)果與DRG具體病例關(guān)聯(lián)，使調(diào)價(jià)結(jié)果實(shí)時(shí)反饋至醫(yī)保支付端，解決了DRG付費(fèi)模式下價(jià)格變動(dòng)與醫(yī)保支付不同步的問題，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理、更好明確發(fā)展方向。
??? 福建廈門：既滿足醫(yī)院調(diào)價(jià)需求又防止“盲目報(bào)價(jià)”
??? 自2021年試點(diǎn)工作開展以來，廈門市共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目1093項(xiàng)。廈門市在國(guó)家醫(yī)保局的直接指導(dǎo)下，形成了“管總量、定規(guī)則、當(dāng)裁判”為指導(dǎo)思路的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革新機(jī)制。
??? “既滿足醫(yī)院合理的調(diào)價(jià)需求，防止醫(yī)院盲目報(bào)價(jià)，又確保價(jià)格調(diào)整在群眾能承受的合理區(qū)間。”福建省廈門市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)曹小平介紹說，廈門將價(jià)格長(zhǎng)期處于低位但技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的搶救、換藥、注射等項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)；同時(shí)下調(diào)磁共振、糖化血紅蛋白測(cè)定等檢查化驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
??? 曹小平說，廈門市醫(yī)保局將地區(qū)生產(chǎn)總值增速等反映經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況的宏觀數(shù)據(jù)，作為基礎(chǔ)指標(biāo)；公立醫(yī)院控費(fèi)效果等反映公立醫(yī)院和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況的微觀數(shù)據(jù)作為調(diào)節(jié)指標(biāo)，據(jù)此形成總量基準(zhǔn)值。在此基礎(chǔ)上精準(zhǔn)測(cè)算，確保調(diào)價(jià)總量與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)?；疬\(yùn)行同向而行。
??? “在試點(diǎn)中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在盲目報(bào)價(jià)、沖高報(bào)價(jià)等問題。為此我們?cè)O(shè)計(jì)了一套合理科學(xué)的報(bào)價(jià)規(guī)則加以引導(dǎo)?！睆B門市醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處副處長(zhǎng)葉喆喆說。
??? 一是調(diào)增總量越高，調(diào)降總量也越多。醫(yī)院報(bào)價(jià)方案需滿足調(diào)降總量不少于調(diào)增總量的20%，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制報(bào)價(jià)總量，多考慮調(diào)增體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)類項(xiàng)目，調(diào)降檢查化驗(yàn)類項(xiàng)目，促使醫(yī)院統(tǒng)籌考量，科學(xué)上報(bào)調(diào)價(jià)方案。
??? 二是對(duì)通用型項(xiàng)目從5個(gè)不同維度進(jìn)行定量分析，最終根據(jù)得分高低確定調(diào)價(jià)項(xiàng)目。實(shí)現(xiàn)了通用型項(xiàng)目在“政府主導(dǎo)”原則下，用客觀數(shù)據(jù)說話，避免了“拍腦袋”人為主觀調(diào)價(jià)的情形。
??? 三是設(shè)計(jì)綜合評(píng)分規(guī)則，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)小步快走、平穩(wěn)調(diào)價(jià)，更好維持地區(qū)間合理比價(jià)關(guān)系。
??? 四是建立兩輪報(bào)價(jià)規(guī)則，破解盲目報(bào)價(jià)難題。第一輪醫(yī)院報(bào)價(jià)后即公示報(bào)價(jià)初步結(jié)果，第二輪報(bào)價(jià)醫(yī)院可根據(jù)情況修正價(jià)格。通過兩輪報(bào)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)優(yōu)化報(bào)價(jià)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，既可以推動(dòng)不同醫(yī)院間、不同項(xiàng)目間的充分競(jìng)爭(zhēng)，又能通過兩輪博弈，引導(dǎo)醫(yī)院在合理范圍內(nèi)報(bào)價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)在調(diào)價(jià)總盤子內(nèi)，騰出更多空間讓更多具有性價(jià)比的項(xiàng)目“中選”。
??? 五是建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格臨床專家?guī)?，組織專家對(duì)手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，這樣評(píng)選結(jié)果更貼合臨床實(shí)際，更具有合理性和權(quán)威性。
??? 河北唐山：調(diào)動(dòng)公立、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與價(jià)改積極性
??? “調(diào)動(dòng)公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，讓更多患者受益?！焙颖笔√粕绞嗅t(yī)保局副局長(zhǎng)朱振波說，唐山市試點(diǎn)設(shè)計(jì)的目標(biāo)是以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，建立了適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。
??? “唐山市內(nèi)三家服務(wù)量較大的非公立醫(yī)院參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中，讓更多的患者受益?！敝煺癫ń榻B說，價(jià)改工作人員一邊處理公立醫(yī)院價(jià)格改革的情況，一邊實(shí)地調(diào)研指導(dǎo)非公立醫(yī)院參與，激發(fā)了非公立醫(yī)院進(jìn)行價(jià)格調(diào)整的積極性、主動(dòng)性。
??? 2023年，唐山市降低設(shè)備物耗占比高的檢查檢驗(yàn)價(jià)格13項(xiàng)，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格401項(xiàng)，重點(diǎn)向國(guó)家支持的中醫(yī)、兒科、重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)方向傾斜，涉及調(diào)增金額6779萬元，調(diào)減金額4427萬元。
??? 朱振波認(rèn)為，這得益于在“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降”原則下，建立了價(jià)格形成機(jī)制。這一機(jī)制主要包括三方面內(nèi)容。
?? 一是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革“新理念”，消除醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和藥品耗材降價(jià)之間“蹺蹺板”式的直接聯(lián)系。唐山市醫(yī)保局選取了患者費(fèi)用變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)院運(yùn)行情況、患者和醫(yī)保承受能力等43項(xiàng)指標(biāo)，將改革目標(biāo)、價(jià)格功能嵌入機(jī)制和規(guī)則中，確保指標(biāo)體系可以科學(xué)合理地發(fā)揮作用。
??? 二是建立總量調(diào)控機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，調(diào)價(jià)總量不再取決于醫(yī)藥費(fèi)用騰出的空間，而是基于醫(yī)療服務(wù)收入的水平。唐山市以2022年醫(yī)療服務(wù)性收入32.51億作為歷史基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、患者跨區(qū)流動(dòng)、新業(yè)態(tài)發(fā)展等指標(biāo)，重點(diǎn)考慮醫(yī)保基金籌資運(yùn)行情況結(jié)合實(shí)際，合理確定2023年調(diào)價(jià)總量。
??? 三是建立監(jiān)測(cè)考核機(jī)制。醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門合作，定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入與醫(yī)?；鹬С鰟?dòng)態(tài)信息，進(jìn)行綜合研判和趨勢(shì)分析，促使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的總量調(diào)控、分類形成以及動(dòng)態(tài)調(diào)整之間形成政策閉環(huán)，使價(jià)格管理和醫(yī)院運(yùn)行之間形成正向的互動(dòng)關(guān)系。