各區(qū)衛(wèi)生健康委、財政局，市衛(wèi)生健康委直屬有關(guān)單位，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，中央駐津醫(yī)院，部分部隊、企事業(yè)單位醫(yī)院：
??? 為進(jìn)一步加強我市醫(yī)療質(zhì)量安全，健全我市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）的建設(shè)與管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的精細(xì)化、科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2023〕1號）精神，結(jié)合我市實際，市衛(wèi)生健康委、市財政局共同制定了《天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（2023年版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2023年12月26日??
（此件主動公開）
天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法
（2023年版）
第一章?總?則
第一條??為加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，健全我市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）的管理，促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》等要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱質(zhì)控中心是指市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)天津市醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要，為提升我市醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有效落實國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作要求，通過競聘或指定的方式產(chǎn)生，對全市各級、各類醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量管理的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。
第三條 按照競聘或指定的質(zhì)控中心的衛(wèi)生健康行政部門級別，我市質(zhì)控中心分為市級質(zhì)控中心和區(qū)級質(zhì)控中心（組），按照質(zhì)控中心的專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等。
第四條??市衛(wèi)生健康委成立天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理委員會（以下簡稱“市質(zhì)控管理委員會”），負(fù)責(zé)市級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理、考核等工作。市質(zhì)控管理委員會下設(shè)“天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”（以下簡稱“市質(zhì)控辦”），負(fù)責(zé)市級質(zhì)控中心的管理、考核等事務(wù)性工作。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)同級質(zhì)控中心（組）的規(guī)劃和相關(guān)管理工作。
第五條??按照國家級質(zhì)控中心設(shè)置規(guī)劃，以我市醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實際需要為基礎(chǔ)，逐步完善市、區(qū)兩級質(zhì)控中心設(shè)置。我市質(zhì)控中心的設(shè)置，原則上同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向只設(shè)立一個質(zhì)控中心，并與國家級質(zhì)控中心對接相關(guān)工作。
第六條??各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)轄區(qū)實際情況并參照市級質(zhì)控中心設(shè)置情況，設(shè)置相應(yīng)的區(qū)級質(zhì)控中心（組），要指定相應(yīng)的質(zhì)控中心（組）與市級質(zhì)控中心對接工作。可以根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制特點設(shè)立各專業(yè)區(qū)級質(zhì)控中心（組），原則上同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向只設(shè)定一個區(qū)級質(zhì)控中心（組），區(qū)級質(zhì)控中心（組）接受市級質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第七條??各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范等，制定本行政區(qū)域的質(zhì)量控制工作程序和標(biāo)準(zhǔn)。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)將本級質(zhì)控中心設(shè)置、變更、調(diào)整等情況于調(diào)整后1個月內(nèi)向市衛(wèi)生健康委備案，并向社會公布。區(qū)級質(zhì)控中心（組）調(diào)整情況于1個月內(nèi)向同專業(yè)市級質(zhì)控中心備案。
第二章 ?質(zhì)控中心組織管理
第八條??市質(zhì)控管理委員會設(shè)在市衛(wèi)生健康委，主任由市衛(wèi)生健康委分管負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的同志擔(dān)任，副主任由醫(yī)政醫(yī)管處、基層處、中醫(yī)處、婦幼處等業(yè)務(wù)處室主要負(fù)責(zé)同志和市醫(yī)療服務(wù)評價和指導(dǎo)中心主任擔(dān)任，成員由上述業(yè)務(wù)處室的分管負(fù)責(zé)同志和主要工作人員擔(dān)任；市質(zhì)控管理委員會秘書由醫(yī)政醫(yī)管處具體負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
第九條??市質(zhì)控管理委員會負(fù)責(zé)以下工作：
（一）制定天津市質(zhì)控中心管理辦法、相關(guān)工作制度等管理性文件；
（二）設(shè)置、調(diào)整市質(zhì)控辦及工作職責(zé)；
（三）規(guī)劃市級質(zhì)控中心設(shè)置，根據(jù)實際，通過競聘或指定的方式確定市級質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員，根據(jù)全市質(zhì)量安全工作實際，科學(xué)決策市級質(zhì)控中心遴選、換屆等事宜；根據(jù)質(zhì)控工作需要，對市級質(zhì)控中心進(jìn)行增設(shè)、撤銷、整合、細(xì)化等；
（四）審定質(zhì)控中心考核評估標(biāo)準(zhǔn)、流程，并發(fā)布評估結(jié)果；
（五）發(fā)布質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和年度質(zhì)控結(jié)果，根據(jù)質(zhì)控結(jié)果科學(xué)合理決策；
（六）指導(dǎo)市質(zhì)控辦召開質(zhì)控工作例會，并通過例會研究質(zhì)控體系建設(shè)運行、及時部署、督促醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和提升相關(guān)工作。
（七）指導(dǎo)市質(zhì)控辦工作等。
第十條??市質(zhì)控辦設(shè)在市醫(yī)療服務(wù)評價和指導(dǎo)中心，辦公室主任由市醫(yī)療服務(wù)評價和指導(dǎo)中心主任擔(dān)任，醫(yī)療服務(wù)評價和指導(dǎo)中心質(zhì)量控制科以及其他質(zhì)量管理負(fù)責(zé)同志作為辦公室成員。市質(zhì)控辦按要求做好市級質(zhì)控中心事務(wù)性管理工作，市財政局按照預(yù)算管理規(guī)定做好資金保障。
第十一條??市質(zhì)控辦主要職責(zé)如下：
（一）在市質(zhì)控管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作；
（二）根據(jù)市質(zhì)控管理委員會要求，負(fù)責(zé)市級質(zhì)控中心的競聘遴選、組建以及換屆等組織工作；
（三）負(fù)責(zé)對各市級質(zhì)控中心的日常管理、督促推進(jìn)等事務(wù)性工作；
（四）制定、修訂市級質(zhì)控中心及其掛靠單位考核標(biāo)準(zhǔn)，并報市質(zhì)控管理委員會同意后組織實施；
（五）對市級質(zhì)控中心成員實行動態(tài)管理，對人員變動提出調(diào)整意見，并報市質(zhì)控管理委員會；
（六）負(fù)責(zé)市級質(zhì)控中心年度述職、考核、評估、培訓(xùn)等組織工作；
（七）組織市級質(zhì)控中心制定相關(guān)專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控指標(biāo)等，并報市質(zhì)控管理委員會；
（八）協(xié)助市級質(zhì)控中心開展全市質(zhì)控培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)督查工作；
（九）督促各市級質(zhì)控中心按時匯總、分析、上報質(zhì)控信息，定期發(fā)布與質(zhì)控工作相關(guān)的衛(wèi)生信息和質(zhì)控結(jié)果；
（十）與各級衛(wèi)生健康行政部門和有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)建立聯(lián)絡(luò)溝通機制，協(xié)調(diào)推進(jìn)市級質(zhì)控中心各項工作有序開展；
（十一）根據(jù)市級質(zhì)控中心檢查情況，及時匯總督導(dǎo)檢查結(jié)果，對存在的問題提出整改意見與建議，及時發(fā)布并抄報市質(zhì)控管理委員會相關(guān)處室；重大問題事項報請市質(zhì)控管理委員會決策處置；
（十二）按照市質(zhì)控管理委員會要求，定期組織召開市級質(zhì)控中心工作例會，討論、研究、審核、部署全市質(zhì)控相關(guān)工作，及時分析匯總相關(guān)問題并提出改進(jìn)措施和解決辦法，結(jié)果報市質(zhì)控管理委員會；
（十三）根據(jù)全市醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)工作實際，隨時組織相關(guān)市級質(zhì)控中心開展相關(guān)質(zhì)控工作；
（十四）定期對市級質(zhì)控中心工作開展情況進(jìn)行總結(jié)，上報市質(zhì)控管理委員會；
（十五）完成市衛(wèi)生健康委及市質(zhì)控管理委員會交辦的其他工作任務(wù)。
第三章 ?質(zhì)控中心產(chǎn)生機制
第十二條??市級質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員由市質(zhì)控管理委員會通過競聘或指定的方式確定，4年為一個周期。
第十三條??市級質(zhì)控中心的設(shè)置按照以下流程進(jìn)行：
（一）市質(zhì)控管理委員會根據(jù)工作需要提出設(shè)置規(guī)劃，明確專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，并提出承擔(dān)相關(guān)質(zhì)控中心工作的單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基本條件，在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行發(fā)布；
（二）擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位向市質(zhì)控管理委員會提出申請，由市質(zhì)控管理委員會組織市質(zhì)控辦進(jìn)行初步遴選審核；
（三）市質(zhì)控管理委員會采取現(xiàn)場評審的形式確定擬掛靠單位和主任委員。市質(zhì)控辦根據(jù)申報單位整體情況提出競聘程序、答辯評委專家組等，形成競聘遴選工作方案報市質(zhì)控管理委員會確定后，由市質(zhì)控辦組織實施競聘工作；
（四）市質(zhì)控管理委員會根據(jù)競聘結(jié)果，確定擬承擔(dān)市級質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員；
（五）市衛(wèi)生健康委對擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位和主任委員進(jìn)行公示，公示期不少于5個工作日。公示期滿，無異議的，作出同意掛靠的決定。公示期間有提出異議的，應(yīng)當(dāng)組織進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)調(diào)查符合有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)作出同意的決定；經(jīng)調(diào)查不符合有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照既定程序確定新的掛靠單位和主任委員。
（六）市級質(zhì)控中心組建實行主任負(fù)責(zé)制，由質(zhì)控中心主任委員在各單位推薦的質(zhì)控中心成員名單中遴選質(zhì)控中心副主任委員、委員和秘書，經(jīng)市質(zhì)控辦審核后報市衛(wèi)生健康委同意后確認(rèn)，并在行業(yè)內(nèi)發(fā)布；
（七）在一個管理周期內(nèi)需要更換掛靠單位、臨時成立相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心等特殊情況時，市質(zhì)控管理委員會可結(jié)合全市工作實際指定質(zhì)控中心掛靠單位；
區(qū)級質(zhì)控中心（組）的產(chǎn)生機制和產(chǎn)生流程，由各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十四條??答辯評委專家組由熟悉掌握國家醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成；專家參加答辯評委專家組工作，實行回避制度和責(zé)任追究制度。
第十五條??市級質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：
（一）三級醫(yī)療機構(gòu)及有關(guān)機構(gòu)；
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，專業(yè)水平應(yīng)處于全國或本市的領(lǐng)先地位，具有明顯技術(shù)優(yōu)勢，學(xué)科帶頭人在全國或本市有較高學(xué)術(shù)地位和威望；
（三）具備完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系和質(zhì)控實踐經(jīng)驗，有較完善的診療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、程序等相關(guān)規(guī)章制度，近三年醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)質(zhì)控工作管理成效明顯，在全市名列前茅，在全市具有示范效應(yīng)，且同行評價和認(rèn)可度較高；
（四）能為市級質(zhì)控中心工作順利開展創(chuàng)造條件，提供支持和保障，制定質(zhì)控中心管理的相關(guān)制度，明確主管質(zhì)控中心工作的副院長，配備質(zhì)控中心專用辦公場所和設(shè)備、設(shè)施、落實專（兼）職工作人員等硬件和軟件配套措施；
（五）三年內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；
（六）統(tǒng)籌財政補助、掛靠單位配套以及自有資金安排，質(zhì)控中心工作經(jīng)費不低于20萬元/個/年，保障市級質(zhì)控工作的所有經(jīng)費需求；
（七）能夠承擔(dān)市衛(wèi)生健康委交辦的醫(yī)療質(zhì)量控制和管理工作任務(wù)；
（八）市質(zhì)控管理委員會規(guī)定的其他條件。
第十六條??市級質(zhì)控中心主任委員由掛靠單位推薦并由市質(zhì)控管理委員會同意后確定，原則上由主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)為掛靠單位或者與掛靠單位簽訂勞動合同、勞動協(xié)議的人員擔(dān)任，并符合以下條件：
（一）遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心和責(zé)任感，身體健康，有充裕的工作時間保證，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；年齡原則上不超過65周歲，特殊情況的可以適當(dāng)放寬；
（二）有較強的專業(yè)業(yè)務(wù)能力，熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范，并有效開展質(zhì)控管理工作；
（三）有較強的組織協(xié)調(diào)能力，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)，在同行中享有較高威望；
（四）積極參加各級質(zhì)控中心工作，認(rèn)真為質(zhì)控工作建言獻(xiàn)策；
（五）市質(zhì)控管理委員會規(guī)定的其他條件。
第十七條??擬申請成為市級質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在市衛(wèi)生健康委發(fā)布相關(guān)通知后，按照本辦法進(jìn)行自評，經(jīng)自評符合條件的，在規(guī)定時間內(nèi)提交下列材料：
（一）《天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心掛靠單位申請書》；
（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件和副本的復(fù)印件；
（三）?近三年本單位醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域開展的工作和取得的成效；
（四）擬申請專業(yè)領(lǐng)域的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)能力、學(xué)術(shù)地位和設(shè)備設(shè)施條件；
（五）擬推薦的質(zhì)控中心主任委員人選資質(zhì)條件；擬為質(zhì)控中心準(zhǔn)備的專（兼）職人員數(shù)量、條件等；
（六）提供開展質(zhì)控工作所需要的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費情況；
（七）擬申請專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控工作思路與計劃；
（八）市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他材料。
區(qū)級質(zhì)控中心（組）的掛靠單位和主任委員條件，由各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十八條??市級質(zhì)控中心掛靠單位確定后，應(yīng)與上一屆質(zhì)控中心做好交接，其中包括電腦、打印機、相機、硬盤等硬件設(shè)備設(shè)施，同時需要對質(zhì)控中心數(shù)據(jù)、質(zhì)控信息化平臺、質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)、管理權(quán)限等軟件內(nèi)容做好交接。換屆時涉及質(zhì)控經(jīng)費問題按照財務(wù)和審計制度執(zhí)行。
第四章 ?質(zhì)控中心工作職責(zé)與建設(shè)管理
第十九條??市質(zhì)控中心在市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下，在市質(zhì)控辦的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，履行以下工作職責(zé)：
（一）了解、分析并掌握本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，研究制定本市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的規(guī)劃、年度計劃、指導(dǎo)評價方案、具體措施和實施辦法；
（二）根據(jù)國家衛(wèi)生健康委和我市相關(guān)工作要求，結(jié)合專業(yè)實際，擬定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控程序和計劃，擬定全市統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)和管理要求，提出質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)并組織實施和推進(jìn)；
（三）收集、匯總、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期上報質(zhì)控信息，完善信息資料數(shù)據(jù)庫，編寫年度專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告；
（四）定期對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量評估，對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)措施實施監(jiān)控和指導(dǎo)，科學(xué)、客觀、公正的出具質(zhì)控報告并對報告負(fù)責(zé)，質(zhì)控報告由質(zhì)控中心妥善保存。年度質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式上報市質(zhì)控辦審核后，由市衛(wèi)生健康委在行業(yè)內(nèi)以適當(dāng)?shù)男问竭M(jìn)行發(fā)布；
（五）結(jié)合本專業(yè)質(zhì)控實際，對相關(guān)專業(yè)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容，有針對性的開展培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查等；
（六）聚焦本市醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀，組建本市的專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，橫向加強與同級質(zhì)控中心的協(xié)同聯(lián)動，縱向主動對接國家級質(zhì)控中心工作并及時指導(dǎo)區(qū)級質(zhì)控組織開展工作，針對質(zhì)控工作薄弱環(huán)節(jié)和問題，提出建議和措施，推動落實；
（七）對本專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生健康行政決策提供依據(jù)；
（八）從事質(zhì)控管理策略方法的研究與學(xué)術(shù)高水平交流，參與市內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理活動；
（九）完成市衛(wèi)生健康委和市質(zhì)控辦交辦的其他工作。
區(qū)級質(zhì)控中心（組）的工作職責(zé)，由各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門參照市級職責(zé)制定、落實。原則上不再進(jìn)行質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)等制定工作。
第二十條??市級質(zhì)控中心應(yīng)成立專家委員會，區(qū)級質(zhì)控中心（組）可以成立質(zhì)控專家組，為本中心質(zhì)控工作提供技術(shù)支撐并落實具體工作。
第二十一條??市級質(zhì)控中心設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合實際工作需要和以下要求：
（一）質(zhì)控中心委員應(yīng)具有專業(yè)權(quán)威性、區(qū)域代表性，熱心質(zhì)控工作，原則上為副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱；
（二）每個質(zhì)控中心設(shè)主任委員1人，為質(zhì)控中心的負(fù)責(zé)人；原則上，可設(shè)副主任委員不超過3人，可設(shè)秘書1至3人，市級質(zhì)控中心委員數(shù)不超過30人。其中副主任委員原則上不得由質(zhì)控中心掛靠單位專家擔(dān)任，如確需由質(zhì)控中心掛靠單位專家擔(dān)任副主任委員的，需要報市衛(wèi)生健康委同意后確認(rèn)，且原則上不得超過1人；原則上掛靠單位委員不超過3人（包括主委）。有需要的質(zhì)控中心可設(shè)置顧問。
（三）質(zhì)控中心主任委員按照本辦法第三章規(guī)定產(chǎn)生；顧問、副主任委員、委員和秘書由質(zhì)控中心主任委員推薦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意后予以確認(rèn)。
（四）市級質(zhì)控中心主任委員及成員與掛靠單位屆期相同。
區(qū)級質(zhì)控中心（組）專家組具體設(shè)置辦法由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第二十二條??市級質(zhì)控中心可根據(jù)工作需要設(shè)置亞專業(yè)組，設(shè)置安排應(yīng)報市質(zhì)控辦，由市質(zhì)控辦初審后報市質(zhì)控管理委員會審核同意后確定；亞專業(yè)組設(shè)置要求參照質(zhì)控中心執(zhí)行，組長原則上應(yīng)為質(zhì)控中心委員。
第二十三條??市級質(zhì)控中心主任委員主要職責(zé)：
（一）質(zhì)控中心實行主任委員負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)組織本專業(yè)全市質(zhì)量控制的全面工作；
（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)；
（三）組織質(zhì)控中心成員制定和修訂本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實施計劃，建立、健全質(zhì)控指標(biāo)體系和管理體系，制定與落實質(zhì)控實施方案；
（四）負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質(zhì)控信息的真實性和準(zhǔn)確性進(jìn)行抽查復(fù)核；
（五）對質(zhì)控中心成員進(jìn)行管理，團(tuán)結(jié)、帶領(lǐng)專家委員會成員開展質(zhì)控工作，充分調(diào)動專家委員會的積極性，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，提高質(zhì)控工作科學(xué)性和專業(yè)性；
（六）組織研究和學(xué)習(xí)、推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗和適宜新技術(shù)、新方法；
（七）定期向市質(zhì)控辦報告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；
（八）質(zhì)控中心主任負(fù)責(zé)對質(zhì)控中心經(jīng)費進(jìn)行預(yù)算和執(zhí)行審核；
（九）完成市衛(wèi)生健康委和市質(zhì)控辦交辦的其他工作。
區(qū)級質(zhì)控中心（組）的主任委員職責(zé)由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門確定。
第五章 ?質(zhì)控中心運行與監(jiān)督管理
第二十四條??各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)為本級質(zhì)控中心開展工作提供必要的支持；各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)采取有效措施給予區(qū)級質(zhì)控中心（組）經(jīng)費支持，以保障其正常運行。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合質(zhì)控中心工作，在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。
第二十五條??質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)為質(zhì)控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設(shè)備、設(shè)施、人員和經(jīng)費等。
第二十六條??質(zhì)控中心實行主任委員負(fù)責(zé)制，主任委員帶領(lǐng)質(zhì)控中心全體成員對標(biāo)質(zhì)控中心職責(zé)，有序、有效推進(jìn)各項工作。
第二十七條??質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)完善組織架構(gòu)，明確工作職責(zé)，加強制度建設(shè)，建立工作例會、專家管理、考核評價、信息安全、經(jīng)費管理等內(nèi)部管理制度，強化制度約束。
第二十八條??質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)職責(zé)定位，制定本專業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施。年度工作計劃應(yīng)當(dāng)遵循可操作、易量化的原則，應(yīng)明確具體措施和完成時限等，如開展年度工作計劃外的重要活動，應(yīng)報同級衛(wèi)生健康行政部門（市質(zhì)控辦）同意后方可開展。市級質(zhì)控中心應(yīng)按要求向市質(zhì)控辦報送年度工作總結(jié)和年度工作計劃。
第二十九條??實行例會報告制度。按照市質(zhì)控管理委員會要求，市質(zhì)控辦定期召開例會。市級質(zhì)控中心要按要求參加例會，擬開展全市性督導(dǎo)、培訓(xùn)以及重點工作推動實施等，需由市級質(zhì)控中心主任委員在工作例會上進(jìn)行匯報，會議內(nèi)容和相關(guān)決議由市質(zhì)控辦形成會議紀(jì)要報市質(zhì)控管理委員會。
第三十條??市級質(zhì)控中心發(fā)文管理。
（一）市級質(zhì)控中心的紅頭文件版式，由市質(zhì)控辦統(tǒng)一格式；市級質(zhì)控中心公章，由市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一制發(fā)；
（二）各市級質(zhì)控中心需以質(zhì)控中心紅頭文件形式發(fā)布質(zhì)控工作相關(guān)文件的，需在發(fā)文前報市質(zhì)控辦備案，必要時由市質(zhì)控辦進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)。市質(zhì)控辦應(yīng)于每月統(tǒng)計各質(zhì)控中心發(fā)文情況并報市質(zhì)控管理委員會；
（三）市級質(zhì)控中心需要行政部門協(xié)助發(fā)布通知、組織協(xié)調(diào)的，由市質(zhì)控辦使用“津醫(yī)質(zhì)辦”文號，加蓋“天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”專用章發(fā)文，并抄報市衛(wèi)生健康委相關(guān)處室；有行政導(dǎo)向或行業(yè)影響較大的重要文件，應(yīng)報市衛(wèi)生健康委同意后發(fā)文，必要時由市衛(wèi)生健康委印發(fā)；
（四）需衛(wèi)生健康行政部門參與工作的文件、相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)工作方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、重要質(zhì)控結(jié)果等內(nèi)容，由市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一印發(fā)。
區(qū)級質(zhì)控中心（組）發(fā)文管理規(guī)定由同級衛(wèi)生健康行政部門制定。原則上，區(qū)級質(zhì)控中心（組）不得以質(zhì)控中心（組）的名義印發(fā)紅頭文件。
第三十一條??質(zhì)控中心會議實行計劃管理，應(yīng)定期召開本中心全委會，亞專業(yè)質(zhì)控專家組工作會等，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計劃、技術(shù)方案和重要事項，落實質(zhì)控中心工作任務(wù)；定期召集本專業(yè)區(qū)級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人召開會議，部署質(zhì)控工作安排，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗。
第三十二條??市級質(zhì)控中心信息數(shù)據(jù)管理。
（一）市級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)對于質(zhì)控工作的意義和作用，注重利用信息化手段加強質(zhì)控工作，使用符合國家網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，加強數(shù)據(jù)信息挖掘和利用，推動質(zhì)控工作信息化、精細(xì)化、科學(xué)化；
（二）市級質(zhì)控中心可以使用國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司反饋的數(shù)據(jù)信息和市衛(wèi)生健康委主管的相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)資源開展質(zhì)控工作，使用數(shù)據(jù)資源應(yīng)當(dāng)提交使用需求申請，并按規(guī)定簽訂數(shù)據(jù)資源使用協(xié)議書；
（三）市級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)資源以及市級質(zhì)控過程中收集統(tǒng)計的數(shù)據(jù)信息，圍繞質(zhì)控工作開展分析研究，不得用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)資源獲取和使用權(quán)限，未經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意不得向第三方傳輸、公開、披露數(shù)據(jù)資源；
（四）市級質(zhì)控中心使用衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)資源以及質(zhì)控過程中收集統(tǒng)計的數(shù)據(jù)、信息發(fā)布研究報告、論文、著作等成果的，應(yīng)注明數(shù)據(jù)來源，并使用質(zhì)控中心作為第一單位。相關(guān)成果發(fā)布前應(yīng)提前提交市質(zhì)控辦報市衛(wèi)生健康委審核；
（五）市級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強數(shù)據(jù)資源安全管理，按照國家和我市有關(guān)規(guī)定，制定并落實網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理相關(guān)制度，質(zhì)控中心主任委員是數(shù)據(jù)安全管理工作的第一責(zé)任人；
（六）質(zhì)控中心以及掛靠單位應(yīng)不斷提升信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、損毀、丟失；定期開展信息安全自查工作，建立信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。
第三十三條??各級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開展工作，強化自我監(jiān)督管理：
（一）不得以質(zhì)控中心名義，開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動；
（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作等形式變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動；
（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助或其他社會渠道來源的經(jīng)費開展工作；
（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動；
（五）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)刻制印章和違規(guī)印發(fā)紅頭文件；
（六）未經(jīng)同級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書；
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
第三十四條??質(zhì)控中心出現(xiàn)第三十三條相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，立即解除本專業(yè)掛靠單位資質(zhì)和主任委員，且4年內(nèi)不得申請作為本專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位。
第三十五條 ?質(zhì)控中心實行年度考核管理。
（一）市質(zhì)控管理委員會按年度對市級質(zhì)控中心進(jìn)行考核，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次；市質(zhì)控辦負(fù)責(zé)制定每年的考核評估工作方案并報市質(zhì)控管理委員會同意后組織實施考核工作；各質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)接受管理和考核；
（二）質(zhì)控中心掛靠單位對市級質(zhì)控中心的監(jiān)督、管理與經(jīng)費支持保障等，列入市級質(zhì)控中心工作的考核內(nèi)容，市級質(zhì)控中心的掛靠單位不能按規(guī)定支持市級質(zhì)控中心的工作或匹配的專項經(jīng)費不能及時到位的，市質(zhì)控管理委員會可以按程序更換掛靠單位；
區(qū)級質(zhì)控中心（組）的考核工作由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌管理。
第三十六條??市質(zhì)控管理委員會根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個管理周期對市級質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動態(tài)管理：
（一）對符合下列條件之一的質(zhì)控中心，換屆調(diào)整時對現(xiàn)任掛靠單位予以政策傾斜支持：
1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的；
2.管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。
（二）質(zhì)控中心年度考核不合格的，給予黃牌警告，責(zé)令整改，整改期限一年；第二年度考核仍然不合格的，取消掛靠單位和主任委員資格，重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位和主任委員。
第三十七條??質(zhì)控中心成員管理。
（一）質(zhì)控中心要加強本質(zhì)控中心專家委員、相關(guān)工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)立即糾正；
（二）質(zhì)控中心專家委員應(yīng)按照質(zhì)控中心要求，按時參加質(zhì)控工作會議和相關(guān)質(zhì)控活動，不得無故缺席；
（三）質(zhì)控中心專家委員、相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定，不得以質(zhì)控中心委員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。
第三十八條??市級質(zhì)控中心及其成員實行動態(tài)管理制度：
（一）出現(xiàn)第三十七條（三）中所列情形的，應(yīng)立即取消其質(zhì)控中心成員資格；情節(jié)嚴(yán)重的，報其所在單位或者相關(guān)部門依法依規(guī)予以處理。
（二）質(zhì)控中心專家委員連續(xù)2次無故不參加質(zhì)控會議，或者長期不承擔(dān)質(zhì)控中心工作任務(wù)的，應(yīng)由質(zhì)控中心主任委員提出調(diào)整意見并報市質(zhì)控辦，市質(zhì)控管理委員會根據(jù)市質(zhì)控辦意見及時對質(zhì)控中心成員進(jìn)行調(diào)整。
（三）市級質(zhì)控中心主任委員在任期內(nèi)不稱職、不能勝任工作的或由于工作崗位變動、身體健康狀況等原因?qū)е虏荒芾^續(xù)履職的，由掛靠單位在一個月內(nèi)重新推薦人選，報市質(zhì)控管理委員會同意后確定；對于未予批準(zhǔn)的，調(diào)整質(zhì)控中心掛靠單位或指定臨時負(fù)責(zé)人至本屆任期期滿。新的質(zhì)控中心及成員繼續(xù)完成本周期質(zhì)控工作，并在本周期滿時重新進(jìn)行競聘。
（四）在一個周期內(nèi)需要重新更換掛靠單位時，由市質(zhì)控管理委員會重新競聘或指定的方式確定新的掛靠單位。
區(qū)級質(zhì)控中心（組）的動態(tài)調(diào)整機制，由區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門確定。
第六章??質(zhì)控中心經(jīng)費管理
第三十九條 ?為保證質(zhì)控中心正常工作的有效開展，市級質(zhì)控中心工作經(jīng)費由市財政專項補助和各市級質(zhì)控中心掛靠單位共同進(jìn)行保障支持。區(qū)級質(zhì)控中心（組）的工作經(jīng)費，由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門協(xié)調(diào)區(qū)級財政等相關(guān)部門予以保障。
第四十條??各質(zhì)控中心按規(guī)定使用經(jīng)費，自覺接受衛(wèi)生健康、財政、審計、監(jiān)察等部門監(jiān)管。
第四十一條??質(zhì)控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格按照預(yù)算計劃支出，?？顚Ｓ谩?yán)格執(zhí)行財務(wù)管理要求，確保經(jīng)費規(guī)范使用。
第四十二條??市級質(zhì)控中心經(jīng)費只能用于質(zhì)控相關(guān)的會議、差旅、勞務(wù)、講課等，不得用于與質(zhì)控工作無關(guān)的項目；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照我市各項費用管理要求執(zhí)行費用支出標(biāo)準(zhǔn)。
第七章??附 ?則
第四十三條??基層衛(wèi)生健康工作等相關(guān)質(zhì)量控制中心應(yīng)當(dāng)參照本辦法規(guī)定。
第四十四條??各區(qū)衛(wèi)生健康委和各區(qū)財政局應(yīng)當(dāng)參照本辦法規(guī)定，根據(jù)各區(qū)實際，組織加強區(qū)級醫(yī)療質(zhì)量控制和管理工作。
第四十五條??本辦法市衛(wèi)生健康委和市財政局分別負(fù)責(zé)解釋。
第四十六條??本辦法自印發(fā)之日起施行，《市衛(wèi)生健康委 市財政局關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法的通知》（津衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕638號）同時廢止。