??? 近年來(lái)，龍里縣聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管難問(wèn)題，不斷創(chuàng)新方法，通過(guò)數(shù)字審核、部門聯(lián)動(dòng)、內(nèi)部管控、下沉力量的方式，有效提升監(jiān)管效能。
??? 一是數(shù)字賦能，提升監(jiān)管效率。圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管核心業(yè)務(wù)，積極推進(jìn)醫(yī)保事前、事中、事后智能審核功能，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全流程監(jiān)管。借鑒省飛檢、州交叉檢查等結(jié)果及檢查手段，結(jié)合日?；鸱治龅娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、異常指標(biāo)，通過(guò)分析篩查醫(yī)療機(jī)構(gòu)端HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算端數(shù)據(jù)，建立疑點(diǎn)數(shù)據(jù)臺(tái)賬，為監(jiān)管工作提供精準(zhǔn)“導(dǎo)航”。2023年度智能審核系統(tǒng)確認(rèn)違規(guī)扣款單據(jù)1027條，違規(guī)費(fèi)用4.92萬(wàn)元；對(duì)全縣246家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋督查，處理118家，涉及違規(guī)金額128.67萬(wàn)元，違約金20.43萬(wàn)元。
??? 二是部門聯(lián)動(dòng)，匯聚監(jiān)管合力。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)系會(huì)議制度，強(qiáng)化部門間相互配合，實(shí)現(xiàn)協(xié)同監(jiān)管，全面提升基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范診療服務(wù)行為?？h醫(yī)保局聯(lián)合縣衛(wèi)生健康局開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及衛(wèi)生室）落實(shí)醫(yī)療保障待遇報(bào)銷政策情況督查，并將督查情況納入行業(yè)主管部門綜合考核應(yīng)用，與待遇績(jī)效掛鉤，作為年度績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)考評(píng)依據(jù)，倒逼基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓實(shí)開(kāi)展診療、結(jié)算報(bào)銷服務(wù)。2023年底與縣衛(wèi)健局聯(lián)合，組成專項(xiàng)督查組到村衛(wèi)生室核實(shí)臺(tái)賬、到各村抽查入戶，開(kāi)展聯(lián)合督查1次，共督查34個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展入戶調(diào)查96戶；2024年1-2月對(duì)14家衛(wèi)生院，2家村服務(wù)站的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查、分析，發(fā)現(xiàn)13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在參保人員就診未給予醫(yī)保報(bào)銷情況，目前已反饋至各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，保障參保群眾權(quán)益。
??? 三是內(nèi)部管控，前移監(jiān)管關(guān)口。縣醫(yī)保局指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的內(nèi)部管理制度，明確專門機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T專門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾恚ㄆ诮M織開(kāi)展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化開(kāi)展診療行為自查自糾，做好就診患者和購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、診療記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作，確保合理、規(guī)范使用醫(yī)?；?。2024年醫(yī)保基金專項(xiàng)督查自查自糾工作中，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查核實(shí)存在違規(guī)醫(yī)院8家，涉及違規(guī)金額合計(jì)65252.72元。
??? 四是下沉力量，夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)。將“醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系”作為高質(zhì)量發(fā)展綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系指標(biāo)，6個(gè)鎮(zhèn)（街道）已制定出臺(tái)工作實(shí)施方案，對(duì)醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)定崗、定人、定責(zé)。同時(shí)縣醫(yī)保局認(rèn)真做好鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保基金監(jiān)管幫帶指導(dǎo)，對(duì)各鎮(zhèn)（街道）業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)指導(dǎo)，夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)，確保各鎮(zhèn)（街道）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化。目前，各鎮(zhèn)（街道）已完成了11家轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)督查工作。