??? 自2023年蕪湖市上線全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控子系統(tǒng)以來，蕪湖市醫(yī)保局不斷優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)“知識庫、規(guī)則庫”體系，快速推進國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)控子系統(tǒng)應(yīng)用。
??? 一是梳理規(guī)則。著力推行醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)，收集醫(yī)學(xué)臨床常識、醫(yī)保支付政策法規(guī)、DIP結(jié)算方式規(guī)則等，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、診療規(guī)范等臨床診療知識庫，2024年初新增審核規(guī)則204條，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。
??? 二是驗證規(guī)則。通過國家醫(yī)療保障信息平臺對校對后的審核規(guī)則進行模擬測試，篩選出“明確違規(guī)數(shù)據(jù)”和“高度可疑數(shù)據(jù)”，前往醫(yī)療機構(gòu)調(diào)取病歷、檢查單、化驗單等與“違規(guī)數(shù)據(jù)”逐一核對，確定有效審核規(guī)則，避免篩選數(shù)據(jù)出現(xiàn)“假陽性”情況。
??? 三是調(diào)用規(guī)則。通過對“知識庫、規(guī)則庫”線上梳理和線下驗證，同時召開智能監(jiān)控系統(tǒng)協(xié)調(diào)會探討審核規(guī)則上線后使用實際操作可行性，將部分不完善的審核規(guī)則上報省局，由省項目進行審核規(guī)則調(diào)整，提升智能監(jiān)控系統(tǒng)審核全面性、合理性，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，促進醫(yī)?；鸶咝?、合理使用。