??? 以11月1日住院DIP開始實際付費為標志，鄂州醫(yī)保自今年3月以來同步推行的住院DIP和門診APG付費改革取得了階段性成績，鄂州支付方式改革推進所表現(xiàn)出來的突出特色是“三有”，具體如下：
? ? ?一、從工作成效中見“有為”
? ? （一）確定住院DIP核心病種和綜合病種。一是收集定點醫(yī)療機構(gòu)提供的2019、2021、2022三年歷史住院結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》規(guī)定并運用國家醫(yī)保局DIP分組器1.0版，對各定點醫(yī)療機構(gòu)報送的41萬條歷史數(shù)據(jù)進行了多輪清洗、補充、校對，最終獲得有效數(shù)據(jù)35萬條。二是基于國家 DIP 目錄庫（1.0版），進行數(shù)據(jù)比對及大數(shù)據(jù)測算，形成能充分體現(xiàn)我市疾病與應(yīng)用特征的穩(wěn)定DIP病種目錄2263組，包含核心病種 1675組、綜合病種588組。核心病種中包含國家醫(yī)保目錄核心病種1381組，本地核心病種294組，國家醫(yī)保目錄核心病種占比為91.19%（符合《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》中不低于85%的規(guī)定標準）。三是按照大數(shù)據(jù)均衡理論，結(jié)合我市住院醫(yī)療費用實際，精準測算各病種組的分值，并采用較為先進的病種等級調(diào)節(jié)系數(shù)，對一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)病種分值進行調(diào)節(jié)，更加精確反映我市各級醫(yī)療機構(gòu)病種資源消耗水平。
? ? （二）確定住院DIP中醫(yī)優(yōu)勢病種。一是明確我市DIP中醫(yī)優(yōu)勢病種的篩選標準：必須是我市dip核心病種；病種中治率（中治率為中醫(yī)藥治療費用占疾病組總醫(yī)療費用比例）達到30%以上；歷史三年樣本數(shù)不少于15例。二是按上述標準，選出31個病種（對應(yīng)30個中醫(yī)診斷）作為中醫(yī)優(yōu)勢病種，在病種分值上按中治率由低到高上給予一定的調(diào)節(jié)系數(shù)支持（具體為30%以上的調(diào)節(jié)系數(shù)1.03、50%以上的調(diào)節(jié)系數(shù)1.05）。三是開展樣本分析，以2022年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我市中醫(yī)優(yōu)勢病種覆蓋了市中醫(yī)醫(yī)院全部病例的33%；覆蓋了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部病例的23%。
? ? （三）確定住院DIP基層病種。一是明確概念?；鶎硬》N是從 DIP核心病種中篩選出，基層醫(yī)療機構(gòu)（指二級及以下）有接診能力，能夠確保醫(yī)療安全的病種，在全市范圍內(nèi)不分醫(yī)療機構(gòu)等級，實行同病同價，以引導參?；颊吆侠砭歪t(yī)，減輕患者負擔。二是明確確定基層病種篩選標準：必須是核心病種；70%以上基層醫(yī)療機構(gòu)具備接診能力，能夠保障醫(yī)療安全。三是按標準篩選出65個病種作為我市DIP基層病種，在基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋樣本數(shù)占樣本總數(shù)的33%。
? ? （四）開展住院DIP模擬測試。一是以2022年度醫(yī)保基金決算額度作為住院DIP模擬付費測試預算總額，結(jié)合2022年市內(nèi)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)住院DIP病種目錄（核心病種、綜合病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種和基層病種）分值進行付費測算。二是測算情況符合《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》要求，與鄂州醫(yī)院付費實際較為吻合，具備開展實際付費的基礎(chǔ)。
? ? ?（五）門診APG完成數(shù)據(jù)初步清理統(tǒng)計。一是收集定點醫(yī)療機構(gòu)2022年1月—2022年12月門診數(shù)據(jù)441.7萬條，剔除無效數(shù)據(jù)17.8萬條，納入門診數(shù)據(jù)分析423.9萬條。二是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的疾病診斷和醫(yī)療服務(wù)項目編碼統(tǒng)計分析整理后，形成595組目錄，其中，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的手術(shù)組目錄50組、內(nèi)科組目錄495組，以診療目的、解剖部位、操作屬性為主要分類特征的輔助組48組，其他2組。三是已經(jīng)就上述數(shù)據(jù)開展了第一輪模擬測算，目前正在優(yōu)化完善中。
? ? ?二、從工作措施中見“有力”
鄂州醫(yī)保住院DIP和門診APG付費改革以《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》等文件規(guī)定為依據(jù)、以歷史大數(shù)據(jù)為支撐，兼顧鄂州實施了9年的“醫(yī)?；鹂傤~付費下的預算管理制度”，堅持“以收定支、總額付費、預算管理、病種入組、分值付費”的原則，努力實現(xiàn)“醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值充分體現(xiàn)、參保人員醫(yī)療需求合理保障、醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行”的目標。
? ? （一）加強領(lǐng)導，成立組織。為高標準完成住院DIP和門診APG付費改革任務(wù)，構(gòu)建符合我市實際情況的付費管理體系，成立我市醫(yī)保住院和門診按病種分值付費（DIP）改革工作領(lǐng)導小組，局主要負責人擔任組長，局班子成員擔任副組長，局相關(guān)科室負責人、中心班子成員、各區(qū)局主要負責人及部分定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導、專家為成員。領(lǐng)導小組下設(shè)改革專班，承擔各項具體工作。
? ?（二）認真謀劃、制定方案。2022年11月，我局與財政局、衛(wèi)健委聯(lián)合制定了《鄂州市點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（點數(shù)法）支付方式改革實施方案》（鄂州醫(yī)保發(fā)【2022】77號）；今年3月，我局制定了《關(guān)于做好我市醫(yī)保住院和門診按病種分值付費（DIP）改革工作的通知》（鄂州醫(yī)保發(fā)【2023】16號）；5月，我局制定了《鄂州市住院DIP及門診APG建設(shè)方案》（鄂州醫(yī)保發(fā)【2023】26號），實現(xiàn)倒排工期、有序推進。
? ?（三）外出調(diào)研、學習借鑒。今年以來，局改革專班組織市中心醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院分管領(lǐng)導及業(yè)務(wù)科長，赴南京、宿遷、蕪湖、金華、大連學習醫(yī)保付費方面的先進經(jīng)驗，在南京市以考察學習該市住院DIP付費、結(jié)合中醫(yī)病癥特點單獨創(chuàng)立中醫(yī)DRG分組的具體做法為重點；在宿遷市以考察學習該市門診按點數(shù)法結(jié)算的具體做法為重點；在蕪湖市以考察學習該市DIP付費及該市堅持以價值醫(yī)療為導向、積極構(gòu)建多元復合式醫(yī)保支付體系的具體做法為重點；在金華、大連市以學習門診APG付費管理經(jīng)驗為重點。
? ?（四）項目招標、確定公司。根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》，采取向社會力量購買服務(wù)的方式，于5月15日確定銀海公司具體承擔我市住院DIP和門診APG付費項目的各項工作。
? ?（五）培訓調(diào)研、提高能力。我局前期通過醫(yī)院自發(fā)培訓和醫(yī)保網(wǎng)上培訓等形式，將《醫(yī)保結(jié)算清單疾病診斷》《醫(yī)保編碼辦法》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標》等資料廣泛發(fā)放并組織學習，提高廣大醫(yī)務(wù)人員對按疾病病種分值(DIP)付費的認識、為提升日后的實際操作能力奠定基礎(chǔ)；項目公司確定后，通過專場統(tǒng)一培訓、分區(qū)分片培訓、定點現(xiàn)場培訓等形式，對市內(nèi)61家定點醫(yī)療機構(gòu)開展了15場專項培訓，讓廣大醫(yī)務(wù)人員充分掌握病種分值付費、醫(yī)保結(jié)算清單填報標準規(guī)范、病種分組、結(jié)算流程、平臺使用操作等知識；通過現(xiàn)場調(diào)研形式，局改革專班先后12次前往各重點醫(yī)療機構(gòu)開展實地調(diào)研，開展面對面溝通、協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。
??（六）完善機制、扎實推進。改革專班建立定期研討、交流、調(diào)度和督導工作機制，每周一上午召開專班工作例會，堅持目標導向和問題導向，會上總結(jié)上周工作推進情況，研究分析問題，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，推動改革工作做實做細做精，確保按時高質(zhì)量完成改革任務(wù)。??
??三、從工作打算中見“有序”
??下一步，鄂州醫(yī)保將在省局指導下，繼續(xù)扎實推動醫(yī)保住院DIP和門診APG付費改革，一是根據(jù)11月醫(yī)保住院DIP實際付費情況，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，不斷優(yōu)化和完善鄂州住院DIP運行機制。二是繼續(xù)推進門診APG付費工作，力爭年底前實際付費。三是制定并于年底前出臺鄂州市《基本醫(yī)療保險住院DIP和門診APG付費管理暫行辦法（試行）》《基本醫(yī)療保險住院DIP和門診APG付費管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》。