??? 為了提高醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作規(guī)范化、精準(zhǔn)化、智能化水平，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益，近年來，國(guó)家醫(yī)保局深入推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，從源頭防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?。截至2023年底前，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
??? 智能監(jiān)管常態(tài)化將對(duì)管理盲點(diǎn)、亂點(diǎn)、堵點(diǎn)“大掃除”
??? 就醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管常態(tài)化，2023年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》，《實(shí)施意見》指出：依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對(duì)性地加大宏觀管控、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。
??? 從智能監(jiān)管、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等關(guān)鍵詞可以看出，重點(diǎn)突出技術(shù)防線的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管時(shí)代已經(jīng)來臨，對(duì)以往存在的管理盲點(diǎn)、亂點(diǎn)、堵點(diǎn)將徹底“大掃除”。
??? 智能監(jiān)管常態(tài)化具有以下特點(diǎn)：
??? 1.數(shù)據(jù)穿透鉆取式。通過大數(shù)據(jù)體系，所有數(shù)據(jù)將體現(xiàn)穿透鉆取特征，涉及基?；鸬慕?jīng)濟(jì)、業(yè)務(wù)行為將成為透明體，變“人找問題”為“數(shù)據(jù)讓問題主動(dòng)現(xiàn)身”，使違規(guī)行為無所遁形。
??? 2.檢查無預(yù)兆。即使是飛行檢查，仍然具有單點(diǎn)、單次特征，可能為問題留下“隱匿”的時(shí)間和空間。而常態(tài)化智能監(jiān)控，則是“靜悄悄”地不間斷進(jìn)行，不受時(shí)間空間限制。對(duì)于被動(dòng)違規(guī)而言，可能違規(guī)單位自己還未察覺，就已被智能監(jiān)管體系“捕捉”而成為查處對(duì)象。
??? 3.覆蓋全面化?；诖髷?shù)據(jù)的智能監(jiān)管，一個(gè)突出特征就是全覆蓋、無死角。過去許多不被注意的管理盲點(diǎn)，在智能監(jiān)控下就可能被發(fā)現(xiàn)并認(rèn)定為違規(guī)點(diǎn)。這種因傳統(tǒng)管理模式信息孤島、數(shù)字鴻溝大量存在而引發(fā)的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院而言更具有現(xiàn)實(shí)性和隱蔽性。
??? 4.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化。此前，國(guó)家醫(yī)療保障局已發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》（簡(jiǎn)稱《兩庫(kù)》）?！秲蓭?kù)》從知識(shí)庫(kù)框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫(kù)框架三方面，對(duì)政策類、醫(yī)療類、管理類進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)定義，成為涉醫(yī)?；鹦袨榕袛嗟囊罁?jù)。
??? “點(diǎn)名”30種重點(diǎn)耗材，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)9種違法違規(guī)行為
??? 醫(yī)保基金智能監(jiān)控常態(tài)化，對(duì)醫(yī)院將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。事實(shí)上，大數(shù)據(jù)已成為醫(yī)?；鸸芾淼母哳l“熱詞”。2023年4月24日舉辦的“2023年全國(guó)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議”強(qiáng)調(diào)：各級(jí)醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點(diǎn)騙保行為，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。
??? 國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委于4月28日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），明確了三個(gè)打擊重點(diǎn)：一是骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域（含骨科高值醫(yī)用耗材）；二是重點(diǎn)藥品、耗材；三是虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。
??? 《通知》對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的30種重點(diǎn)耗材進(jìn)行“點(diǎn)名”：
??? 《通知》明確指出了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9種重點(diǎn)違法違規(guī)行為：
??? （1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等套取醫(yī)保資金；
??? （2）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
??? （3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
??? （4）分解住院、掛床住院；
??? （5）不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證；
??? （6）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
??? （7）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
??? （8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
????（9）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤?
??? 分類處置、信用管理，對(duì)醫(yī)院、藥企、個(gè)人全覆蓋
??? 分類處置、信用管理，是《實(shí)施意見》針對(duì)違規(guī)懲戒提出的關(guān)鍵詞。
??? 分類處置，是指綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類施策。對(duì)于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴(yán)從重查處，同時(shí)做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力。
??? 信用管理，是指推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級(jí)分類管理，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過自查自糾規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，主動(dòng)履行醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。
??? 綜合而言，就是以包括司法在內(nèi)的嚴(yán)厲手段約束、處罰違規(guī)行為，并對(duì)信用差的重點(diǎn)查、加重罰。根據(jù)信用評(píng)級(jí)，對(duì)失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施；對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對(duì)失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)、醫(yī)藥集中采購(gòu)、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對(duì)失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。這些措施，均體現(xiàn)了讓違規(guī)者處處受限的懲戒導(dǎo)向。
??? 公立醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新挑戰(zhàn)？
??? 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任梁冰認(rèn)為，一般來說，絕大多數(shù)公立醫(yī)院并沒有套保騙保的主觀故意，規(guī)范合理使用醫(yī)?；鹗轻t(yī)務(wù)人員的基本準(zhǔn)則。但是，在醫(yī)保的各類檢查中，公立醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為卻很難避免，究其原因，價(jià)格政策或醫(yī)保支付政策與臨床實(shí)際的不匹配，是重要原因之一。比如，在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策中，項(xiàng)目的成本應(yīng)包含哪些項(xiàng)目、計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是什么等，仍未形成普遍共識(shí)，因此臨床醫(yī)生對(duì)價(jià)格政策的理解很可能出現(xiàn)偏差，從而造成“違規(guī)收費(fèi)”；此外，在當(dāng)前DRG支付政策中，病組的包干費(fèi)用往往由前幾年的歷史費(fèi)用測(cè)算而成，但醫(yī)療技術(shù)是不斷更新的（例如國(guó)談藥和高值耗材的不斷增加），因此，病組的支付金額可能并未納入新的項(xiàng)目成本，進(jìn)而出現(xiàn)病組費(fèi)用的超支。醫(yī)保管理部門和公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)溝通，實(shí)現(xiàn)雙向奔赴，通過政策完善、行為規(guī)范，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管和合理使用工作，共同推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??? 天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦主任田羿提出，隨著“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理理念的推進(jìn)，醫(yī)保基金監(jiān)管的責(zé)任逐漸下沉到每個(gè)臨床醫(yī)生肩上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦作為連接醫(yī)保管理部門和臨床醫(yī)生的重要橋梁，需要將醫(yī)保政策準(zhǔn)確、成體系地傳導(dǎo)給醫(yī)生，推動(dòng)其合規(guī)提供診療服務(wù)、精準(zhǔn)使用醫(yī)?；稹Ｏ嘈庞幸惶?，合理使用醫(yī)保基金會(huì)成為所有醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)和習(xí)慣，屆時(shí)醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間所謂“管理者”和“被管理者”的矛盾也將得到化解。
??? 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任盛旭俊提出，在醫(yī)保支付方式改革的大背景下，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為有了更多抓手。以前一些診療行為看似已成慣例，但在醫(yī)保支付過程中卻存在困惑。比如某科室收治的一位患者，住院期間病情發(fā)生變化進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療，那么該患者病案首頁(yè)中的主要診斷怎么填？應(yīng)納入哪一個(gè)病例組？院內(nèi)考核中，該病例的病例組合指數(shù)（CMI值）劃歸入哪一個(gè)科室？這些問題沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，希望在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理過程中，各方協(xié)同探討共同推進(jìn)，使得診療行為在醫(yī)保支付的框架下更趨合理更趨高效，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的高質(zhì)量發(fā)展。
??? 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任馬洪滟介紹，當(dāng)前，老齡化已經(jīng)成為社會(huì)發(fā)展的顯著特征。老年人群慢性病發(fā)病率逐年上升，需要長(zhǎng)期治療和護(hù)理，加之伴隨較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)療管理、醫(yī)療保障工作帶來巨大挑戰(zhàn)。對(duì)此，建議采用多種措施積極應(yīng)對(duì)。政策層面，在持續(xù)推廣門診慢性病保障政策的同時(shí)，希望對(duì)住院老年患者進(jìn)行DRG付費(fèi)傾斜政策。技術(shù)層面，可以利用人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)賦能老年人群健康管理工作，提前發(fā)現(xiàn)并干預(yù)慢性病進(jìn)程，進(jìn)而減少醫(yī)療支出。執(zhí)行層面，可以開展老年人群病種分析，進(jìn)行院內(nèi)、院外醫(yī)療資源統(tǒng)一調(diào)配，滿足病種治療需求，提高病種治療能力。
??? 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)張蓉提出，在持續(xù)收緊的醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)下，公立醫(yī)院必須完成從粗放式管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變，將醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)融入醫(yī)院點(diǎn)點(diǎn)滴滴的日常工作中，通過醫(yī)保、醫(yī)療雙輪驅(qū)動(dòng)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。對(duì)于醫(yī)保政策與臨床實(shí)際、醫(yī)學(xué)規(guī)律出現(xiàn)矛盾的情況，公立醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)和醫(yī)保管理部門積極溝通，既確保診療服務(wù)質(zhì)量，又保障醫(yī)保基金安全。
??? 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任張洪成認(rèn)為，為更好地使用醫(yī)?；?、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)溝通，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院在和醫(yī)保的溝通中采取了“請(qǐng)進(jìn)來”和“走出去”的方式，一方面邀請(qǐng)醫(yī)保的專家、領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院的科室主任、相關(guān)職能部門面對(duì)面直接交流。其次，帶領(lǐng)相關(guān)科室和部門工作人員主動(dòng)到醫(yī)保相關(guān)部門溝通，通過這些積極溝通促進(jìn)了雙方換位思考，增強(qiáng)了互信，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展起到積極作用。同時(shí)，近幾年的醫(yī)保支付方式改革中，徐州市醫(yī)保局也多次召開座談會(huì)，積極聽取公立醫(yī)院聲音，如在DRG付費(fèi)改革中將達(dá)·芬奇機(jī)器人等新技術(shù)進(jìn)行除外支付，對(duì)高倍率病例降低了倍率數(shù)，急危重癥進(jìn)行特病單議等，一定程度上減少了醫(yī)院超支風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)了醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展。
??? 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)與物價(jià)管理部主任孔莉提出，在醫(yī)保政策落地的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難免會(huì)出現(xiàn)一些“陣痛”。比如，針對(duì)一年一度的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何及時(shí)讓醫(yī)務(wù)人員和患者知曉并理解；針對(duì)頻繁進(jìn)行的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好產(chǎn)品替代，如何處理好集采產(chǎn)品和非集采產(chǎn)品的關(guān)系；針對(duì)市場(chǎng)賦予期待的國(guó)家談判藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何盡快、科學(xué)、合理納入機(jī)構(gòu)用藥目錄，更好滿足參保人更高層次醫(yī)療需求等，都亟待找到更優(yōu)解法。醫(yī)保管理目標(biāo)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)是一致的，都是為了保障、促進(jìn)人民健康，必須協(xié)同治理，共同推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
??? 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部副主任孫鳳軍介紹，在過去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品的約束政策較少，一般都會(huì)按需配備。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，尤其是DRG付費(fèi)改革推廣、公立醫(yī)院績(jī)效考核制度實(shí)施之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品有了更多的考量。但有一點(diǎn)堅(jiān)持不能變，即患者受益應(yīng)是基本追求。