??? 近日，國家醫(yī)保局面向社會公開發(fā)布第一批醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識點。首批受影響的藥品名單出爐，數(shù)量多達上萬個。
??? 上萬個藥品被重點“鎖定”
??? 5月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點的公告。根據(jù)公告內(nèi)容，此次發(fā)布的規(guī)則，聚焦在 “藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務項目兒童專用”等5類場景，覆蓋11290條明細知識點。
??? 發(fā)布的規(guī)則看起來簡單，主要是性別區(qū)分使用和兒童專用，但涉及的藥品數(shù)量頗多，多達10870個。其中，和藥品性別區(qū)分使用相關的藥品有6472個，兒童專用藥4370個、僅限于兒童使用的藥品有28個。
??? 所謂“兩庫”，是指知識庫和規(guī)則庫。其中，“知識庫”指的是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合，是判斷醫(yī)療服務行為是否合法合規(guī)合理的主要客觀依據(jù)?！耙?guī)則庫”是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合，對監(jiān)管對象是否存在或疑似違法違規(guī)行為起到篩查和提示作用。
??? “兩庫”公開和事前提醒，是為了讓定點醫(yī)藥機構主動合規(guī)。國家醫(yī)保局把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求、一些實踐中定點醫(yī)藥機構容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊。醫(yī)務人員開處方時，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機構傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進行預審和自查。
??? 同時，定點醫(yī)藥機構還可利用公開的智能監(jiān)管規(guī)則和知識點開展自查自糾，對已完成醫(yī)保結(jié)算的費用進行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后及時進行整改。
??? 盡管規(guī)則目前主要是規(guī)范醫(yī)療機構服務行為等，但定點藥店同樣也受影響，主要體現(xiàn)在以下方面：
??? 售藥合理性監(jiān)管強化：例如，明確某些藥品僅限男性或女性使用（如激素類藥物），若藥店違規(guī)向非適用性別患者出售，可能被系統(tǒng)標記為異常。
??? 兒童用藥限制嚴格化：知識庫中細化了兒童專用藥品的適用范圍，若使用成人醫(yī)?？ㄙ徺I兒童用藥，或未嚴格執(zhí)行兒童限用藥品的年齡限制，可能被認定為違規(guī)。
??? 而一些存在跨性別使用的特殊藥物（涉及藥品38種），醫(yī)保局也單列出來，表示暫不納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識點。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應限定男性使用。但在臨床使用上，部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。
??? 從“人查”到“數(shù)管”
??? 對于公開發(fā)布的“兩庫”規(guī)則和知識點，醫(yī)保局要求各省級醫(yī)保部門及時根據(jù)最新知識點明細及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進行動態(tài)更新。
??? 依托醫(yī)保信息平臺建設事前提醒模塊，允許所有定點醫(yī)藥機構免費接入、調(diào)用。定點醫(yī)藥機構可以將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。
??? 早在2023年國家就提出了智能監(jiān)管。2023年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”?！锻ㄖ愤€提出2025年底目標，基本建立規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，形成日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
??? 今年4月25日，國家醫(yī)保局下發(fā)《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，提出推動國家醫(yī)保局的“兩庫”在定點醫(yī)藥機構自建事前提醒系統(tǒng)中落地應用，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，從源頭上減少醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。通知還要求，每省報送改革試點地區(qū)3個、試點單位10家（8家醫(yī)院、2家藥店），試點改革地區(qū)二級以上醫(yī)院覆蓋率要超過50%，并逐年提高。
??? 而此次“兩庫”發(fā)布正是改革試點政策的其中一項落地舉措。
??? 未來更多藥品被納入
??? 當前“兩庫”公布的僅僅是第一批，未來還將會有更多藥品被納入進來。國家醫(yī)保局表示，將分批次推進“兩庫”規(guī)則和知識點的征求意見，并逐步向社會公布。持續(xù)跟進“兩庫”在省級醫(yī)保平臺和定點醫(yī)藥機構落地應用情況。同時，積極開展智能監(jiān)管改革試點，及時進行總結(jié)推廣。
??? 隨著醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)全面應用，標志著醫(yī)保監(jiān)管從“事后抽查”向“事前預警、事中干預”轉(zhuǎn)型。藥店需精準把握政策邊界，規(guī)避性別限制或年齡限制引發(fā)的違規(guī)風險。對此，藥店人可從以下幾方面入手。
??? 建立藥品多維分類臺賬，對涉及性別限制（如激素類藥物）、兒童專用藥等藥品進行醒目標注，可采用“紅黃藍”三色區(qū)分限制等級。
??? 執(zhí)行雙人核驗制度，共同核對購藥人身份信息、醫(yī)保憑證與藥品適應癥的匹配性，重點防范跨性別用藥等高風險行為。條件允許的話，部署AI輔助工具，利用智能審方軟件自動校驗藥品與患者性別、年齡的匹配度，減少人為失誤。
??? 定期更新屬地化醫(yī)保規(guī)則，尤其異地結(jié)算標準。對于異地結(jié)算藥品，及時更新參保地醫(yī)保目錄差異信息，可在結(jié)算系統(tǒng)植入智能提醒模塊，自動攔截不符合參保地支付政策的交易。
??? 后臺數(shù)據(jù)治理，排查系統(tǒng)中遺留的不規(guī)范記錄（如性別、年齡信息缺失或錯亂），避免系統(tǒng)誤判。
??? 強化人員培訓，提升合規(guī)意識。將“兩庫”規(guī)則轉(zhuǎn)化為內(nèi)部流程，對政策變化和“兩庫”規(guī)則進行重點培訓，避免因知識盲區(qū)違規(guī)。同時，對于顧客質(zhì)疑或不解的情況，提供有效話術，比如出示國家醫(yī)保局政策文件，同步推薦符合條件的替代藥品，或推薦共濟賬戶、現(xiàn)金支付等其他支付方式，避免醫(yī)保賬戶凍結(jié)風險。