各設(shè)區(qū)市、楊凌示范區(qū)、韓城市衛(wèi)生計(jì)生局（委），西咸新區(qū)社會事業(yè)局，神木、府谷縣衛(wèi)生計(jì)生局：
堅(jiān)持以人民健康為中心，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，加快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享受基本醫(yī)療保障的重要舉措。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)、《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)陜西省深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案的通知》(陜政發(fā)〔2016〕26號)和《關(guān)于加快實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號）精神，結(jié)合陜西省衛(wèi)生與健康大會和2017年全省衛(wèi)生計(jì)生工作會議工作部署，現(xiàn)就做好2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（新農(nóng)合）制度建設(shè)工作通知如下：
一、基本原則
（一）按照“?；?、兜底線、可持續(xù)”的原則，圍繞資金來源多元化，逐步建立基于科學(xué)的籌資機(jī)制和穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制基礎(chǔ)上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障（新農(nóng)合）制度。探索建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制。穩(wěn)定基本醫(yī)保參保率。
（二）按照“統(tǒng)一政策、集中經(jīng)辦、統(tǒng)一管理”的原則，圍繞保障制度規(guī)范化，健全政策規(guī)章和各項(xiàng)管理制度。提高基金統(tǒng)籌層次，鞏固市級統(tǒng)籌，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)制度整合和管理融合。
（三）按照“試點(diǎn)先行、總結(jié)推廣、全面覆蓋”的原則，推進(jìn)支付方式改革，實(shí)現(xiàn)支付方式全覆蓋。以支付方式改革為抓手推動(dòng)基本醫(yī)保提質(zhì)增效。優(yōu)化報(bào)銷方案，探索建立基于精算平衡、與籌資水平相適應(yīng)的待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
（四）按照“完善設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、信息共享”的原則，建設(shè)信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)全面覆蓋。逐步建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助銜接互動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
（五）按照 “城鄉(xiāng)統(tǒng)一、商業(yè)經(jīng)辦、保本微利”的原則，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策完善。圍繞管理服務(wù)社會化，探索政府招標(biāo)購買服務(wù)的商業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)保新模式。探索大病保險(xiǎn)、健康扶貧、健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品有效連接的新機(jī)制。
二、主要任務(wù)
（一）統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定參合率。2017年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到不低于國家標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)按人年均不低于150元籌集。城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）個(gè)人繳費(fèi)差距較大的市（區(qū)），力爭兩年完成過渡。各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及各級財(cái)政分擔(dān)比例由省財(cái)政另行通知。年度參合率穩(wěn)定在95%以上。
（二）繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（新農(nóng)合）管理制度，促進(jìn)健康平穩(wěn)運(yùn)行。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策整合基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)集中經(jīng)辦服務(wù)。提升統(tǒng)籌層次到市級。按照“六統(tǒng)一”要求，加快制定城鄉(xiāng)居民政策整合、市級統(tǒng)籌的各項(xiàng)政策和管理辦法，力爭年內(nèi)全省全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策整合工作。
（三）優(yōu)化方案，提高保障水平。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算執(zhí)行參保地政策，實(shí)行就醫(yī)地管理。省級協(xié)議醫(yī)院按照省上統(tǒng)一方案進(jìn)行網(wǎng)上結(jié)算。
省內(nèi)異地就醫(yī)省級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷為：二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線分別為： 2000元、3000元（0-14歲兒童、五官科按同級起付線的70%執(zhí)行，精神類疾病在三級綜合或?qū)？漆t(yī)院執(zhí)行2000元起付線）；報(bào)銷比例分別為： 65%、55%（結(jié)核病在三級醫(yī)院報(bào)銷比例為70%）。省內(nèi)其它市、縣協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)確定報(bào)銷政策。外傷患者統(tǒng)一回統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)查、公示、審核、報(bào)付。
跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地管理，參保地報(bào)銷方案。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：一級、二級、三級城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線分別為：500元、1500元、5000元，補(bǔ)償比分別為：80%、60%、40%。患者就醫(yī)需符合分級診療、規(guī)范轉(zhuǎn)診和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的管理要求?；亟y(tǒng)籌地報(bào)銷患者執(zhí)行統(tǒng)籌地政策。外傷患者統(tǒng)一回統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序?qū)徍私Y(jié)報(bào)。
基本醫(yī)保封頂線原則按13萬/人/年執(zhí)行。
特殊人群政策由各地按照省衛(wèi)計(jì)委要求統(tǒng)一調(diào)整。
深化支付方式改革，發(fā)揮基金撬動(dòng)作用。各統(tǒng)籌地區(qū)
要加快推進(jìn)按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等復(fù)合型支付方式改革，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），單病種執(zhí)行不少于100種。按照陜西省衛(wèi)生計(jì)生委陜西省民政廳陜西省扶貧辦關(guān)于印發(fā)《陜西省農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治工作實(shí)施方案》（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕169號）文件精神，將兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等11種疾病實(shí)行單病種管理。將醫(yī)保支付方式改革逐步覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)過程。
榆林市、澄城縣要為全省支付方式改革做好引領(lǐng)示范作用。寶雞市、安康市漢濱區(qū)從2017年起上升為國家級聯(lián)系點(diǎn)，按照國家要求，搞好工作設(shè)計(jì)和創(chuàng)新。旬邑縣、鎮(zhèn)安縣、眉縣、西鄉(xiāng)縣繼續(xù)作為省級聯(lián)系點(diǎn)開展工作。其它地區(qū)參照執(zhí)行。
（五）統(tǒng)籌規(guī)劃，深入開展大病保險(xiǎn)工作。繼續(xù)深入貫徹執(zhí)行中、省有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)文件精神，農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線為3000元。以市為單位完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，健全招標(biāo)機(jī)制?？茖W(xué)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償方案，并與醫(yī)療救助、健康扶貧等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障作用。建立經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范服務(wù)行為。
（六）提高效率，提升信息化管理水平。繼續(xù)完善省、市、縣三級新農(nóng)合管理結(jié)算系統(tǒng)，推進(jìn)省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)核查和結(jié)算的信息化建設(shè)。2017年，跨省異地就醫(yī)協(xié)議單位再擴(kuò)大不少于3個(gè)省份，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大不少于30家。未與省平臺互聯(lián)互通的機(jī)構(gòu)要按照《對接標(biāo)準(zhǔn)》完成HIS系統(tǒng)接口開發(fā)及聯(lián)通工作，全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)。加快推進(jìn)新農(nóng)合信息平臺與醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等其它相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息資源共享。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等在市、縣級實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。加大即時(shí)結(jié)算服務(wù)的推進(jìn)力度，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域所有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，力爭省級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
2017年1月1日起，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)銷票據(jù)統(tǒng)一為收據(jù)聯(lián)(或發(fā)票聯(lián))，收據(jù)聯(lián)(或發(fā)票聯(lián))為獲得醫(yī)保報(bào)銷的唯一合法票據(jù)。各市（區(qū)）可根據(jù)實(shí)際設(shè)置過渡期，原則不超過2017年5月1日。對于不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上及時(shí)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要將結(jié)算材料和醫(yī)療票據(jù)封存郵寄患者參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。報(bào)銷相關(guān)材料和票據(jù)丟失的原則不予報(bào)銷。
（七）全面落實(shí)健康扶貧政策，保障貧困戶待遇。深入貫徹落實(shí)省委省政府精準(zhǔn)扶貧方案和衛(wèi)生計(jì)生扶貧工作任務(wù)，繼續(xù)落實(shí)全省新農(nóng)合健康扶貧工作實(shí)施方案，做好2017年各類貧困人口（含建檔立卡、特困供養(yǎng)、低保對象等）的參保繳費(fèi)的財(cái)政補(bǔ)貼和就醫(yī)報(bào)銷工作，貧困人口參保（合）身份按照扶貧部門和民政部門等認(rèn)定的結(jié)果執(zhí)行，參保繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按照中省要求，由市、縣安排執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與扶貧政策的精準(zhǔn)落實(shí)。全面取消農(nóng)村貧困人口各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院押金，農(nóng)村貧困人口新農(nóng)合報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。各地采取的其他扶貧基金、項(xiàng)目、保險(xiǎn)等不得與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等資金捆綁，不得“搭車”推行。
（八）政策引導(dǎo)，推動(dòng)分級診療全面實(shí)施。各地要發(fā)揮基本醫(yī)保補(bǔ)償政策杠桿和利益導(dǎo)向作用，對于符合分級診療要求，規(guī)范轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者，按照異地就醫(yī)結(jié)算方案和有關(guān)文件要求執(zhí)行。未規(guī)范轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷。合理分流病人，做到基金患者雙下沉，逐步實(shí)現(xiàn)90%的患者在縣域內(nèi)就診目標(biāo)。
（九）調(diào)整政策，促進(jìn)城市公立醫(yī)院價(jià)格調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)域要嚴(yán)格按照城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后醫(yī)療保險(xiǎn)支付有關(guān)政策要求，從2017年4月1日起全面實(shí)施。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加的目標(biāo)。對于實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)管理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中原在醫(yī)保報(bào)銷范圍的，其醫(yī)保屬性不變，報(bào)銷仍執(zhí)行原規(guī)則、辦法和標(biāo)準(zhǔn)。
（十）創(chuàng)新改革，探索基本醫(yī)保第三方經(jīng)辦。按照管辦分開、政事分開的要求，更好的發(fā)揮社會力量在社會管理事務(wù)中的作用，加快推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)工作，有條件的地區(qū)可結(jié)合實(shí)際，探索基本醫(yī)保由第三方經(jīng)辦。
三、保障措施
（一）落實(shí)制度，確保基金安全。各地要認(rèn)真貫徹中省有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼囊?，有針對性地完善基金管理制度和措施。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全初審、復(fù)審、稽核制度和違規(guī)責(zé)任追究制度。進(jìn)一步加強(qiáng)全省工作運(yùn)行監(jiān)督管理，繼續(xù)實(shí)施定期分析、約談、通報(bào)制度，加大補(bǔ)償結(jié)果公示力度。
各市(區(qū))要集中開展一次嚴(yán)厲打擊騙保套保專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)格追究相關(guān)人員的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。強(qiáng)化參保群眾的自我管理意識，合療證（健康卡）不得隨意轉(zhuǎn)借他人或私放村衛(wèi)生室。
（二）強(qiáng)化監(jiān)管，加大協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。各地要認(rèn)真貫徹落實(shí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定，按照層級管理原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)）申請醫(yī)保（新農(nóng)合）協(xié)議資質(zhì)，由同級醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門審核認(rèn)定，向上級醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門備案。各地要對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，強(qiáng)化日常監(jiān)管和突擊檢查，探索異地核查和跨省核查的新模式，重點(diǎn)對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查，定期對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評價(jià)，結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。要借助每年審計(jì)督查，督促協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。
（三）加大宣傳和普法，提高政策知曉率。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)參保（合）人員的普法和警示教育，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險(xiǎn)金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為”。在赴外轉(zhuǎn)診備案和申請報(bào)付兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行法制教育。對申請大額費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)進(jìn)行口頭和書面法制教育和提示，并請參保（合）人員簽字確認(rèn)，明確知曉造假騙保的法律后果，增強(qiáng)守法意識，不參與和協(xié)助不法分子“騙?！?。同時(shí)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要持續(xù)做好政策宣傳，采取多種形式向廣大參保（合）人員告知補(bǔ)償比例、范圍、分級診療、報(bào)銷流程及管理要求，引導(dǎo)群眾規(guī)范就醫(yī)行為。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目位置設(shè)置宣傳欄，宣傳政策、就診補(bǔ)償流程、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公布投訴舉報(bào)電話。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，優(yōu)化服務(wù)流程，降低服務(wù)成本，提高患者的滿意率。
陜西省衛(wèi)生計(jì)生委
2017年3月31日