滄政辦字〔2018〕91號
各縣（市、區(qū)）人民政府，渤海新區(qū)管委會，市政府有關(guān)部門：
? 《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真抓好貫徹落實。
滄州市人民政府辦公室
2018年7月19日
關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《河北省人民政府辦公廳關(guān)于進一步深化醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（冀政辦字〔2018〕12號）精神，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，促進醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”改革，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革制定如下實施方案。
一、總體要求
（一）基本原則
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，重點支付“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用，促進醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。
二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
三是因地制宜。從實際出發(fā)，充分考慮我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，制定實施符合本地實際的醫(yī)保支付方式。
四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（二）工作目標(biāo)
進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立和完善按人頭、按床日等多種付費方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和按病種分值（點數(shù)法）付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、改革內(nèi)容
（一）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種分值付費，對長期住院、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的付費方式；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。健全談判協(xié)商機制和基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局。排在第一位的責(zé)任單位為牽頭單位，下同）
（二）重點推行按病種付費。選擇診療方案、出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑明確，并發(fā)癥與合并癥少，診療技術(shù)成熟，質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病實行按病種付費。對生育分娩住院（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費用，可采取按病種方式付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保基金和個人共同分擔(dān)。確定2018年年底我市開展按病種付費的病種不少于100種并逐步擴大。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市發(fā)改委、市財政局）
（三）開展按人頭付費、按床日付費。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，確定按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用比較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數(shù)、日均費用、治療效果等指標(biāo)的考核評估。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）
（四）積極開展按病種分值（點數(shù)法）付費。積極探索在一定區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，實行按病種分值（點數(shù)法）與總額控制相結(jié)合的管理方式。在確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市發(fā)改委、市財政局）
（五）推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。開展以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應(yīng)用范圍。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市發(fā)改委、市財政局）
三、配套措施
（一）加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費基數(shù)（繳費標(biāo)準(zhǔn)）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算?；踞t(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整，進一步完善基本醫(yī)?；I資機制，確?；鹗罩胶狻?/span>
完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性?？傤~控制指標(biāo)適當(dāng)向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等傾斜。建立健全與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超出總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)增加的合理費用，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控費。（責(zé)任單位：市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委）
（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付政策范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任單位：市人社局）
(三）強化醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙控制。建立健全覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院及醫(yī)保支付全過程、全方位的綜合監(jiān)管體系。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、服務(wù)特點和不同支付方式的特點，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)療機構(gòu)考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。加強對醫(yī)療機構(gòu)管理，嚴(yán)禁為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，對醫(yī)藥機構(gòu)全部醫(yī)藥服務(wù)行為實時監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純監(jiān)管向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。探索將醫(yī)保智能監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員的有效方式，建立健全誠信管理體系，實行“黑名單”制度。加強對抗生素、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品等重點藥品使用的監(jiān)督，促進臨床合理用藥。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）
（四）建立健全談判協(xié)商機制。開展中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn)談判，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。建立健全“總額管理，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。探索開展大型設(shè)備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判，減少醫(yī)療費用不合理支出。鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）
（五）建立健全醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)療服務(wù)方式醫(yī)保支付制度。積極推進醫(yī)聯(lián)體、分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，鼓勵城市醫(yī)療集團或縣域醫(yī)共體試點推行醫(yī)保費用“總額管理、結(jié)余獎勵、合理超支分擔(dān)”支付方式，形成正向激勵機制。完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部科學(xué)的分工協(xié)作機制和順暢的轉(zhuǎn)診機制，提高醫(yī)務(wù)人員基層出診待遇水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。
完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，向上轉(zhuǎn)診的患者實行累計起付線政策，按照規(guī)定比例報銷，向下轉(zhuǎn)診的住院患者不再另設(shè)基層住院起付線，引導(dǎo)參保人員基層首診、合理轉(zhuǎn)診，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好藥品供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外定點零售藥店購藥。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計委、市人社局、市發(fā)改委）
（六）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，使醫(yī)療費用增長幅度穩(wěn)定在合理水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。落實處方點評制度，對公立醫(yī)院藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查等情況實施跟蹤監(jiān)測。適當(dāng)放開對基層醫(yī)療機構(gòu)用藥限制。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計委、市人社局、市財政局）
四、組織實施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門要高度認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在市政府領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。加強部門間的協(xié)調(diào)配合，及時研究新情況、解決新問題，形成工作合力，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。
（二）明確責(zé)任分工。人力資源社會保障部門負責(zé)制定醫(yī)保支付政策、支付標(biāo)準(zhǔn)，做好醫(yī)保政策和價格政策的銜接配合，加強對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，完善對醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理辦法。財政部門負責(zé)強化基金預(yù)決算管理，做好基金保障。衛(wèi)生計生和中醫(yī)藥管理部門負責(zé)加強行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，制定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長的政策措施，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。價格主管部門負責(zé)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，制定按病種收費標(biāo)準(zhǔn)，強化價格行為監(jiān)管。
（三）強化交流評估。市直各有關(guān)部門要加強對各地醫(yī)保支付方式改革工作的督查指導(dǎo)，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各地要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等開展評估，不斷調(diào)整完善付費政策和辦法，確保醫(yī)保支付方式改革落到實處。
（四）做好宣傳引導(dǎo)。各地各部門要加強政策宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀醫(yī)保支付方式改革政策措施，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，積極回應(yīng)社會關(guān)切，爭取社會各界的理解與支持，為深化醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。
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