各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
??? 按照省政府主要負(fù)責(zé)同志在省政府第二次廉政工作會議上的部署要求，根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2024年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的通知》精神，省醫(yī)保局研究制定了《醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升年活動工作方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
河北省醫(yī)療保障局
2024年3月21日
醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升年活動工作方案
??? 為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作決策部署，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，按照省政府主要負(fù)責(zé)同志在省政府第二次廉政工作會議上的部署要求，根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》精神，決定在全省組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動，制定如下工作方案。
??? 一、總體要求
??? （一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槿♂t(yī)保部門首要任務(wù)，牢固樹立大監(jiān)管理念，持續(xù)推動醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升，持續(xù)鞏固不敢騙的高壓態(tài)勢，織密不能騙的天羅地網(wǎng)，構(gòu)建不想騙的長效機(jī)制，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
??? （二）工作原則。一是堅(jiān)持問題導(dǎo)向。對群眾反映強(qiáng)烈、社會影響惡劣的欺詐騙保案，綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接等手段依法依規(guī)從嚴(yán)快處。二是堅(jiān)持點(diǎn)線面結(jié)合。深入推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為，不斷提升基金監(jiān)管的有效性。三是堅(jiān)持大數(shù)據(jù)賦能。以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為依托構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，實(shí)現(xiàn)非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合，推動基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。四是堅(jiān)持標(biāo)本兼治。將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制貫穿活動始終，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機(jī)制。
??? 二、工作舉措
??? （一）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。省醫(yī)保局將結(jié)合既往年度國家飛行檢查、省級飛行檢查、線索核查、專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)的普遍問題和典型案例，系統(tǒng)梳理并制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單。各級醫(yī)保部門依照問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)舉一反三，深入開展自查自糾，推動存量問題全面整改。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，合理、規(guī)范使用醫(yī)?；?。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要履行好內(nèi)部醫(yī)保基金使用管理責(zé)任。
??? （二）做實(shí)日常監(jiān)管。壓實(shí)市縣醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要科學(xué)制定年度日常監(jiān)督檢查計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)日常核查年度全覆蓋。強(qiáng)化醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費(fèi)用審核責(zé)任，對數(shù)據(jù)指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加大現(xiàn)場核查力度。強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)縮小住院實(shí)際報(bào)銷比例與政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例差距的監(jiān)督檢查，持續(xù)對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目使用以及參保群眾住院實(shí)際報(bào)銷比例變化情況進(jìn)行監(jiān)測，確保到年底實(shí)際報(bào)銷比例比2022年提高5個(gè)百分點(diǎn)。強(qiáng)化對門診保障定點(diǎn)藥店的監(jiān)管，在年終歲尾等重點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，通過明察暗訪等形式有針對性防止突擊劃卡等違法違規(guī)行為。持續(xù)暢通舉報(bào)渠道，實(shí)現(xiàn)舉報(bào)線索處理全流程留痕留檔，用好舉報(bào)獎勵政策，對舉報(bào)投訴集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)拓寬檢查范圍，依法依規(guī)處理到位。
??? （三）做精飛行檢查。按照“以上查下、交叉互查”原則，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別、基金支出排名等因素，制定省級飛行檢查計(jì)劃，明確檢查對象范圍，2024年飛行檢查聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點(diǎn)領(lǐng)域，同時(shí)開展擠占挪用醫(yī)?；饐栴}專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)省對市、市對縣全覆蓋。對上年度飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況進(jìn)行“回頭看”，對屢查屢犯、屢教不改的，依法依規(guī)從嚴(yán)懲處。加大飛行檢查后續(xù)處置和整改力度，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全流程閉環(huán)管理。舉一反三，對飛檢發(fā)現(xiàn)的問題，在全省范圍內(nèi)延伸核查，強(qiáng)化后續(xù)跟蹤問效。
??? （四）做細(xì)專項(xiàng)整治。2024年省醫(yī)保局將繼續(xù)聯(lián)合省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委等部門，聚焦虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為，聚焦檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品和醫(yī)用耗材，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成一案多查、一案多處聯(lián)合懲戒機(jī)制。加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。
??? （五）強(qiáng)化智能監(jiān)管。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動態(tài)維護(hù)升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。高質(zhì)量完成全國醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。開展醫(yī)保藥品追溯碼智能識別試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換、倒賣藥品全流程監(jiān)管。強(qiáng)化事前提醒，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加快對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保政策和臨床診療規(guī)范，合理合規(guī)開展醫(yī)藥服務(wù)，從源頭減少違規(guī)行為發(fā)生。強(qiáng)化事中審核，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對全量費(fèi)用進(jìn)行全面智能審核，建立結(jié)算單據(jù)疑點(diǎn)問題核查處理機(jī)制，加大違規(guī)問題的協(xié)議處理力度。強(qiáng)化事后監(jiān)管，完善大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)功能，加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)人群、機(jī)構(gòu)的誠信畫像及對欺詐騙保行為的風(fēng)險(xiǎn)識別，提升精準(zhǔn)打擊能力。強(qiáng)化防掛床監(jiān)管系統(tǒng)運(yùn)用，加大抽查頻次，有效防范虛假住院和掛床住院。加大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)管系統(tǒng)推廣應(yīng)用力度，加快實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店全覆蓋。
??? （六）強(qiáng)化宣傳和社會監(jiān)督。繼續(xù)在2024年4月份組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，應(yīng)用短視頻、警示教育片等群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施的宣傳解讀和對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的宣傳引導(dǎo)。統(tǒng)籌各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策宣傳教育資源，采取“一城帶全省”方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展常態(tài)化政策宣傳。加大面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報(bào)力度，強(qiáng)化對高發(fā)頻發(fā)違法違規(guī)行為的警示教育和震懾作用。健全完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督。強(qiáng)化對醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)輿情的監(jiān)測預(yù)警，完善基金監(jiān)管應(yīng)急處置機(jī)制，做好提前研判和有效應(yīng)對，遇有重大事項(xiàng)要及時(shí)主動向省醫(yī)保局報(bào)告。
??? （七）持續(xù)完善基金監(jiān)管長效機(jī)制。進(jìn)一步完善以上查下、交叉檢查的工作機(jī)制，破解同級監(jiān)管難題。建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，壓實(shí)基層醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法》，完善醫(yī)保基金使用“監(jiān)管到人”的機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范“處方筆”。建立健全醫(yī)?；鹦庞霉芾頇C(jī)制，針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人等主體，完善基金監(jiān)管信用評價(jià)體系，將信用評價(jià)結(jié)果與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量、醫(yī)保資金撥付等掛鉤，樹立守信激勵和失信懲戒的價(jià)值導(dǎo)向。完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機(jī)制，落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。深入研究基金監(jiān)管面臨的新形勢新問題，加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、按病組和病種分值付費(fèi)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、長期護(hù)理保險(xiǎn)等領(lǐng)域的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
??? 三、工作要求
??? （一）提高政治站位。各級醫(yī)保部門要充分認(rèn)識醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動的重要意義，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，切實(shí)履職盡責(zé)。要全面貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）精神，以組織實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動為主線，以扎實(shí)推進(jìn)縮小住院實(shí)際報(bào)銷比例與政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例差距行動為抓手，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任。要及時(shí)向當(dāng)?shù)攸h委、政府報(bào)告提升年活動進(jìn)展情況，強(qiáng)化全省醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)動，主動加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安等部門的協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力，確?；顒尤〉萌⌒哉w效果。
??? （二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省醫(yī)保局成立由主要負(fù)責(zé)同志任組長，分管負(fù)責(zé)同志任副組長，各處室中心主要負(fù)責(zé)同志為成員的全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升年活動工作專班，統(tǒng)一調(diào)度指導(dǎo)全省提升年活動。各統(tǒng)籌區(qū)要建立相應(yīng)工作機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、扎實(shí)推進(jìn)。建立提升年活動月報(bào)告、季調(diào)度制度，各統(tǒng)籌區(qū)每月5日前報(bào)告活動進(jìn)展情況，季度調(diào)度會在每季度第一個(gè)月第二周召開，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門分管負(fù)責(zé)同志匯報(bào)上季度活動進(jìn)展情況和本季度工作安排，研究提出進(jìn)一步改進(jìn)的措施。各統(tǒng)籌區(qū)提升年活動總結(jié)報(bào)告要于12月31日前經(jīng)局主要負(fù)責(zé)同志簽字后報(bào)省醫(yī)保局。
??? （三）堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)。將提升年活動與專項(xiàng)整治、飛行檢查、日常監(jiān)管、縮小住院實(shí)際報(bào)銷比例與政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例差距行動等統(tǒng)籌謀劃、一體推進(jìn)，確保相互協(xié)同、效應(yīng)疊加，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。牢固樹立大監(jiān)管理念，堅(jiān)持醫(yī)保政策實(shí)施到哪，醫(yī)保監(jiān)管就覆蓋到哪，確保監(jiān)管無死角、無盲區(qū)。
??? （四）持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。加強(qiáng)行政執(zhí)法培訓(xùn)，強(qiáng)化以案釋法、案例教學(xué)，依法依規(guī)開展行政執(zhí)法，規(guī)范行政處罰和自由裁量權(quán)，高質(zhì)量完成國家醫(yī)保行政執(zhí)法試點(diǎn)，提高監(jiān)管法治化水平。加快推進(jìn)國家醫(yī)保信息平臺基金監(jiān)管各模塊應(yīng)用，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送基金監(jiān)管數(shù)據(jù)信息，提高監(jiān)管規(guī)范化水平。加強(qiáng)檢查能力培訓(xùn)，進(jìn)一步完善各類檢查指南，提高監(jiān)管專業(yè)化水平。深入推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域廉潔文化建設(shè)三年行動，切實(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)隱患，完善廉潔監(jiān)管制度機(jī)制，全力構(gòu)建風(fēng)清氣正的醫(yī)?；鸨O(jiān)管政治生態(tài)。