魯衛(wèi)基層字〔2018〕6號
各市衛(wèi)生計生委：
根據國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號），結合我省實際，現就做實家庭醫(yī)生簽約服務工作通知如下：
一、合理確定目標
各地要科學合理確定簽約服務工作目標，不盲目追求和提高人群簽約率，重點做好已簽約人群的履約服務，簽約一人、履約一人、做實一人，提升質量和效果，增強居民感受度，引導居民自愿簽約或續(xù)約，穩(wěn)定簽約數量，鞏固好簽約覆蓋面。2018年所有縣（市、區(qū)）都要啟動并實施2.0版本簽約服務。繼續(xù)優(yōu)先做好重點人群簽約服務，貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務要實現應簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率，2018年力爭覆蓋70%以上的常住老年人，醫(yī)養(yǎng)結合示范先行地區(qū)要率先完成目標。鼓勵有條件的地區(qū)開展殘疾人基本康復簽約服務試點。
二、規(guī)范團隊組建和管理
各地要對照《山東省家庭醫(yī)生簽約服務工作指南（試行）》（以下簡稱《指南》）要求，對目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約服務團隊數量、人員構成、覆蓋人口等情況進行核查，對不符合《指南》要求的進行重新組隊或重新劃定片區(qū)，確保每個團隊均有具有執(zhí)業(yè)（助理）資格的全科醫(yī)師或臨床醫(yī)師，且團隊人數總數適宜。原則上每個團隊簽約居民數量不得超過2000人。農村地區(qū)家庭醫(yī)生服務團隊要根據簽約居民健康狀況和疾病發(fā)展狀況，做細團隊內部鄉(xiāng)、村兩級的職責分工。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要做好團隊組建的審核、把關工作，建立家庭醫(yī)生服務團隊人員檔案數據庫（格式見附件1）。今年我省將依托省人口健康云平臺建立全省家庭醫(yī)生服務團隊數據庫，為加強團隊管理、開展針對性培訓、落實預約號權限等提供基礎數據支持。
三、細化簽約流程
各地要根據《指南》要求，細化簽約流程，把好簽約服務質量第一道關。要按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結合，病情監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測、風險評估相結合”的原則，進一步完善服務包，避免服務內容上出現過于籠統、過于注重檢查項目等問題。與居民簽約前，家庭醫(yī)生服務團隊要向居民介紹現階段家庭醫(yī)生簽約服務的內涵與標準、本地區(qū)政策、家庭醫(yī)生服務團隊成員專業(yè)和專長，并結合居民健康狀況和需求，向居民介紹可供選擇的服務包及其收費標準等內容，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務團隊與居民簽約應面對面進行，獲取調閱、使用和管理居民在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構健康信息的權限。在信息化支撐條件較好的地區(qū)，可先通過網絡進行服務團隊、服務包選擇，預約線下面對面簽約時間，杜絕形式簽約、紙面簽約。2018年起，新簽或續(xù)簽協議必須采用符合2.0版家庭醫(yī)生簽約服務要求的協議書和服務包內容。協議書中團隊成員信息或服務內容不明確、不具體的，視為無效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當進行調整，逐步實現家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約相銜接。
四、做實履約服務
家庭醫(yī)生服務團隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊，建立并維護健康檔案。要在二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)生指導下逐一制定健康管理方案，明確管理目標、措施、頻次和標準，按照定期主動服務與按需提供服務相結合的方式，制定服務時間表，明確團隊內責任人，并面對面向簽約居民做好解釋，使居民知曉并理解。要為簽約居民提供紙質或電子服務手冊，方便居民及時查詢本人健康管理方案、服務包內容和服務時間表以及接受服務情況，在有需要時可以及時聯系到家庭醫(yī)生。對健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險因素控制指導等服務。對高危人群，主要提供健康危險因素控制個性化指導、健康自測等服務，促進疾病早發(fā)現、早診斷、早治療，甚至預防疾病的發(fā)生。對老年人、兒童、孕產婦等重點人群，結合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料，主要提供有針對性的健康評價和指導以及隨訪和健康管理等服務。對高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪管理、并發(fā)癥監(jiān)測和心腦血管疾病風險評估等服務，做好疾病的二級預防。對嚴重精神障礙患者，主要提供隨訪和病情評估，健康體檢、康復指導，以及對患者家屬的心理支持和幫助。對疾病恢復期患者和殘疾人群，主要提供有計劃的康復訓練指導和必要的醫(yī)療護理，做好疾病的三級預防。對需要居家治療的結核病等傳染病患者，進行治療指導和隨訪。對有遠程健康監(jiān)測管理需求的簽約居民，可提供自我健康監(jiān)測指導、跟蹤管理和異常預警、監(jiān)測數據分析等服務。對設立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護理服務和家屬培訓等服務，提高家庭成員的自我護理能力。對醫(yī)療服務需求較高的簽約居民，可探索通過購買商業(yè)醫(yī)療保險等方式，滿足居民多層次、多元化的需求。鼓勵利用移動互聯網、可穿戴設備、遠程監(jiān)測設備等為簽約居民提供個性化簽約服務，推進簽約服務智慧化。
五、建立固定服務場所
借鑒邯鄲市健康小屋經驗，在目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立的健康小屋基礎上，進一步將其擴展，使其成為集居民健康檔案建立、健康教育、政策宣傳和現場簽約以及居民自助體檢監(jiān)測等功能為一體的綜合服務場所。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要按照簽約服務需要，對門診布局和流程進行改造，在全（專）科診室基礎上建立家庭醫(yī)生工作室，形成家庭醫(yī)生服務團隊門診醫(yī)療服務的固定場所，實現簽約居民定向分診。在村衛(wèi)生室、老年人日間照料中心、社區(qū)綜合文化活動中心等場所，設立社區(qū)家庭醫(yī)生工作室，作為家庭醫(yī)生服務團隊巡診服務場所，由家庭醫(yī)生服務團隊成員攜帶血壓計、血糖儀、健康一體機等便攜設備，每周固定1個或2個半天定時定點進行巡診。鼓勵為家庭醫(yī)生服務團隊統一配備巡出診服裝、設備和交通工具，提高服務水平和效率。我委將于近期出臺健康小屋、家庭醫(yī)生工作室和社區(qū)家庭醫(yī)生工作室建設指導標準。
六、完善信息系統功能
縣域內要部署應用統一的基層衛(wèi)生計生信息系統，實現《山東省基層衛(wèi)生計生信息系統基本功能規(guī)范》8大類基本功能，其中家庭醫(yī)生簽約服務信息系統應實現與基本公衛(wèi)服務、醫(yī)療服務業(yè)務系統的互聯互通和信息共享，建成家庭醫(yī)生服務團隊與簽約居民的服務互動平臺、家庭醫(yī)生服務團隊工作平臺、簽約服務工作管理平臺、家庭醫(yī)生服務團隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺。作為家庭醫(yī)生服務團隊與簽約居民的服務互動平臺，要實現居民在線服務包和家庭醫(yī)生服務團隊選擇、預約簽約、查看健康檔案和健康管理方案、服務內容和時間、預約服務、健康咨詢、支付、滿意度評價等便民功能。作為家庭醫(yī)生服務團隊工作平臺，要對家庭醫(yī)生服務團隊成員進行角色分配和職責界定，實現系統分工、智能提醒和服務流程無縫銜接；對簽約居民個體監(jiān)測數據和健康狀況進行評估，向家庭醫(yī)生和居民提供健康預警和健康提醒，根據健康狀況分類推送個性化健康教育信息和自我管理建議等，可供家庭醫(yī)生服務團隊采用智能終端開展智慧化簽約、履約服務。作為簽約服務工作管理平臺，要對家庭醫(yī)生服務團隊工作全過程自動記錄并進行實時監(jiān)測統計，滿足衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用移動互聯網和智能終端開展管理、考核等工作的需求。作為家庭醫(yī)生服務團隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺，要與基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、雙向轉診、遠程診療、醫(yī)療保險等信息系統實現互聯互通，并在這些系統中為居民增加是否簽約的身份標簽，以便落實各方面簽約引導性政策，進行費用或資金結算，實現不同醫(yī)療機構、不同部門信息系統數據信息的串接、整合和共享。
七、強化二級以上醫(yī)院服務支撐
縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要結合醫(yī)共體建設和對口支援工作，在二級以上醫(yī)院組建內科、外科、婦產科、兒科、心內科、內分泌科、神經內科等科室副高及以上職稱人員組成的?？品請F隊，與轄區(qū)或醫(yī)聯體內基層機構家庭醫(yī)生服務團隊結對，通過定期坐診、設立慢病聯合門診、開展遠程診療、接受轉診等形式參與復雜疾病、疑難病患者的簽約服務。要組織縣級婦幼保健機構、結核病防治機構、結核病治療定點醫(yī)院、精神衛(wèi)生專業(yè)機構分別組建專業(yè)團隊，按照分區(qū)劃片和責任到人原則，全面參與孕產婦、兒童、結核病患者和嚴重精神障礙患者的簽約服務。各地要將二級以上醫(yī)院參與家庭醫(yī)生簽約服務的情況納入醫(yī)聯體建設和分級診療制度實施的考核內容，推動二級以上醫(yī)院服務支撐工作落實到位。
八、推進遠程診療和預約、轉診服務
2018年二級以上醫(yī)院要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立遠程診療網絡，實現基層機構遠程醫(yī)療全覆蓋，便于基層機構為簽約居民提供遠程會診、遠程病例討論等服務，同時提高二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師參與簽約服務的效率。完善雙向轉診工作機制，二級以上醫(yī)院要指定全科醫(yī)學科或其他科室與家庭醫(yī)生簽約服務工作相銜接，為基層轉診的簽約患者，提供優(yōu)先門診、優(yōu)先大型設備檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術等服務。加快預約號源管理平臺建設，將二級以上醫(yī)院?？苹驅＜姨栐刺崆伴_放給家庭醫(yī)生。在預約號源管理平臺建成前，二級以上醫(yī)院可通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投放掛號機等形式，方便簽約居民就近掛號、及時掛號。
九、加大培訓和宣傳力度
各級衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要加大培訓力度，結合“大學習、大調研、大改進”活動，圍繞《簽約服務“大學習、大調研、大改進”要點》（附件2），深入開展培訓、調研，深化認識和理解，查找差距和不足，積極改進和提升服務。要根據本地政策出臺和落實進展情況，準確把握政策宣傳口徑，讓居民充分理解現階段簽約服務的內涵與標準，合理引導居民預期。各地要注重優(yōu)秀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、家庭醫(yī)生服務團隊和家庭醫(yī)生典型的培育和挖掘，以每年5月19日“世界家庭醫(yī)生日”為契機，集中舉辦主題宣傳活動，傳播簽約服務理念，營造良好的社會氛圍。
十、加強組織領導
今年老年人家庭醫(yī)生簽約服務工作落實情況將納入省委組織部科學發(fā)展綜合考核指標范圍。為推進工作有效落實，我委制定了《做實家庭醫(yī)生簽約服務重點推進任務》（附件3），各級衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要按照任務列表，逐一明確職責分工，加強統籌協調，力爭各項政策措施有效落地。要加強簽約服務進展情況監(jiān)測，做好國家基本公共衛(wèi)生服務項目信息管理系統家庭醫(yī)生簽約服務數據和《山東省家庭醫(yī)生簽約服務進展情況監(jiān)測月報表》的報送工作，為及時了解簽約服務進展情況、開展質量評價提供依據。
山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年5月8日