伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地（州、市）醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示批示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合國(guó)家醫(yī)療保障局重點(diǎn)工作和我局年度工作安排，現(xiàn)就做好2020年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)
1.實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，推進(jìn)監(jiān)管制度化、常態(tài)化，將監(jiān)督檢查全覆蓋工作作為每年基金監(jiān)管的規(guī)定動(dòng)作和重點(diǎn)工作。以各統(tǒng)籌地區(qū)為責(zé)任主體，全年實(shí)現(xiàn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展預(yù)先告知的全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。以自治區(qū)醫(yī)保部門(mén)為主，通過(guò)飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等方式，開(kāi)展對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的隨機(jī)抽查復(fù)查。堅(jiān)持周調(diào)度、月考核等制度，推動(dòng)各地交流互鑒，及時(shí)通報(bào)進(jìn)展情況。
2.開(kāi)展自查自糾專(zhuān)項(xiàng)治理。以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，會(huì)同相關(guān)部門(mén)分類(lèi)開(kāi)展自查自糾專(zhuān)項(xiàng)治理。針對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)經(jīng)辦管理服務(wù)相關(guān)制度，重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。4月底前各地醫(yī)保部門(mén)完成方案報(bào)備，6月底前完成自查自糾（相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為2018年1月1日-2020年5月31日），11月底前自治區(qū)醫(yī)保部門(mén)完成抽查復(fù)查。
3.扎實(shí)開(kāi)展飛行檢查。做好國(guó)家、自治區(qū)飛行檢查迎檢及后續(xù)調(diào)查、核實(shí)、處理、曝光、報(bào)告等工作。認(rèn)真組織好國(guó)家醫(yī)療保障局安排赴內(nèi)地?。▍^(qū)、市）飛行檢查工作。7-11月組織開(kāi)展自治區(qū)飛行檢查及抽查復(fù)核工作，抽查比例不低于10%，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查后仍發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，創(chuàng)新方式方法，拓展檢查深度廣度，提升飛行檢查質(zhì)量。
二、健全完善基金監(jiān)管制度體系建設(shè)
4.完善行政執(zhí)法工作機(jī)制。將2020年作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范年。落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度和“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管，推動(dòng)基金監(jiān)管執(zhí)法信息公開(kāi)透明、執(zhí)法全過(guò)程留痕、執(zhí)法決定合法有效。建立和完善決策程序、監(jiān)管規(guī)則，有效約束規(guī)范行政自由裁量權(quán)。建立監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫(kù)和檢查對(duì)象名錄庫(kù)。
5.推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系。將欺詐騙保行為納入信用管理體系，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，以推進(jìn)行業(yè)自律、開(kāi)展聯(lián)合懲戒等為重點(diǎn)，加快形成針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等主體的基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，強(qiáng)化自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
三、提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理能力水平
6.完善監(jiān)督檢查工作機(jī)制。構(gòu)建“橫到邊、縱到底”醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查管理體系。健全完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無(wú)縫銜接。完善引入第三方力量參與基金監(jiān)管的管理運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化，建立按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)工作機(jī)制。
7.推動(dòng)“兩試點(diǎn)一示范”工作。指導(dǎo)烏魯木齊市加快醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，部署上線(xiàn)國(guó)家統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)和15項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)，推行醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控工作提速增效。做好今年6-7月國(guó)家醫(yī)保局組織開(kāi)展“兩試點(diǎn)一示范”中期評(píng)估工作，總結(jié)階段性進(jìn)展和成效，提煉推廣典型經(jīng)驗(yàn)。
8.加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)。制定培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展基金監(jiān)管干部全員全覆蓋培訓(xùn)，不斷提升監(jiān)管能力，全力打造職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化監(jiān)管隊(duì)伍。按國(guó)家要求加快推進(jìn)基金監(jiān)管執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高現(xiàn)代科技手段在執(zhí)法辦案中的應(yīng)用水平。
四、營(yíng)造全社會(huì)共同監(jiān)督良好氛圍
9.抓好集中宣傳月活動(dòng)。結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢(shì)，以“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”為主題，4月份在全區(qū)集中開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，推動(dòng)宣傳工作常態(tài)化、長(zhǎng)效化。各地于5月10日前將集中宣傳月活動(dòng)總結(jié)及相關(guān)資料報(bào)送自治區(qū)醫(yī)療保障局。
10.強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督和警示教育。暢通群眾監(jiān)督渠道，統(tǒng)一投訴舉報(bào)電話(huà)。進(jìn)一步落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，完善舉報(bào)線(xiàn)索督辦和反饋工作流程，探索建立內(nèi)部舉報(bào)人等制度。健全完善醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員等制度，支持動(dòng)員社會(huì)各界參與監(jiān)管。加大典型案件曝光力度，及時(shí)公開(kāi)公示重大案情信息，形成有效震懾。
五、全面加強(qiáng)基金監(jiān)管組織保障
11.統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，提高政治站位，嚴(yán)肅紀(jì)律規(guī)矩，把準(zhǔn)重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，保質(zhì)保量完成各項(xiàng)工作任務(wù)。
12.強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。全面落實(shí)基金監(jiān)管行政執(zhí)法責(zé)任制和問(wèn)責(zé)制，強(qiáng)化廉潔自律、公平公正監(jiān)管。對(duì)忠于職守、履職盡責(zé)的，要給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)；對(duì)未履行、不當(dāng)履行監(jiān)管職責(zé)的，嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)；涉嫌違法犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。要挖掘工作潛力，加強(qiáng)工作交流，及時(shí)總結(jié)推廣基金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年3月18日