??? 醫(yī)保基金清算是優(yōu)化資源配置、提升使用效能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對深化醫(yī)保支付方式改革、推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展具有重要意義。為確保2024年醫(yī)?；鹎逅愎ぷ饕?guī)范高效完成，灌南縣醫(yī)保局緊扣目標任務(wù)，統(tǒng)籌部署、精準施策，以四項舉措夯實清算基礎(chǔ)，切實保障基金安全。
??? 規(guī)范機制強基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)賦能提質(zhì)效。嚴格遵循省市部署，明確清算范圍覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診及住院費用、藥店購藥費用三大板塊，細化任務(wù)分工并倒排工期，確保2025年5月底前完成款項撥付。依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺及按病種分值付費（DIP）綜合管理平臺，強化數(shù)據(jù)治理與質(zhì)控，重點優(yōu)化DIP分組規(guī)則，提升結(jié)算清單審核通過率，確保清算數(shù)據(jù)精準可靠。
??? 創(chuàng)新評議優(yōu)流程，精準控費見實效。針對復(fù)雜病例，率先建立“特例單議”機制，開展DIP特殊病例評議、中醫(yī)優(yōu)勢病種審核及康復(fù)床日病種評定工作。對費用異常病例按1%比例抽樣，累計抽取評議病例1700份；組織38名醫(yī)療專家通過“線上+線下”雙軌評審，核減不合理醫(yī)療費用約30萬元，有效遏制過度醫(yī)療。
??? 考核預(yù)算雙聯(lián)動，激勵約束促規(guī)范。將績效評價與清算支付深度掛鉤，重點考核藥品耗材集采執(zhí)行率、支付方式改革成效等指標，全額統(tǒng)籌分配質(zhì)量保證金，對管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)予以獎勵。結(jié)合“以收定支、收支平衡”原則，科學(xué)確定2024年統(tǒng)籌基金收入、待遇支出及DIP結(jié)付率，動態(tài)調(diào)整總額預(yù)算指標，實現(xiàn)基金分配精細化、可持續(xù)化。
??? 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)破堵點，協(xié)同發(fā)力加速度。針對清算數(shù)據(jù)量大、類別復(fù)雜的特點，建立“一對一”定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)絡(luò)機制，實時跟蹤進度并協(xié)調(diào)解決堵點問題。通過集中培訓(xùn)、線上答疑、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，提升醫(yī)療機構(gòu)申報效率，確保清算工作高效推進。
??? 截至目前，灌南縣醫(yī)保局已完成清算數(shù)據(jù)歸集及系統(tǒng)調(diào)試工作，并計劃于5月底前全面收官。下一步，灌南縣醫(yī)保局將持續(xù)強化基金監(jiān)管，深化支付方式改革，推動醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效，為2025年醫(yī)保體系平穩(wěn)運行奠定堅實基礎(chǔ)，切實守護群眾“救命錢”。