各市（州）醫(yī)療保障局：
為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)日間手術(shù)的開展，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)青海省日間手術(shù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（青衛(wèi)醫(yī)〔2018〕85號(hào)）要求，結(jié)合前期日間手術(shù)試點(diǎn)和醫(yī)院服務(wù)實(shí)際情況，現(xiàn)就推進(jìn)日間手術(shù)按病種付費(fèi)工作有關(guān)問題通知如下：
一、日間手術(shù)及實(shí)施范圍
按照診療計(jì)劃，病人入院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)、出院48小時(shí)以內(nèi)完成的手術(shù)（不含門診手術(shù)），納入日間手術(shù)按病種付費(fèi)管理的范圍。
全省三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)行日間手術(shù)按病種付費(fèi)管理。
全省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過術(shù)前評(píng)估的，均可納入日間手術(shù)按病種付費(fèi)管理范圍，按確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
二、日間手術(shù)按病種付費(fèi)管理相關(guān)規(guī)定
（一）將日間手術(shù)門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。對(duì)參保人員實(shí)施日間手術(shù)的門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用（在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與本次日間手術(shù)治療直接相關(guān)的門診術(shù)前檢查檢驗(yàn)費(fèi)用）等符合醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的納入報(bào)付范圍，執(zhí)行住院報(bào)付政策，基本醫(yī)保不設(shè)起付線，實(shí)行按病種付費(fèi)管理。對(duì)于未能實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)管理而前期發(fā)生的門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
（二）日間手術(shù)按病種付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、前三年相關(guān)病種醫(yī)保支付費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)等因素，經(jīng)征求各市州醫(yī)保部門、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，確定了日間手術(shù)按病種付費(fèi)病種、術(shù)式與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件1）。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括個(gè)人承擔(dān)和基金支付醫(yī)療費(fèi)用。
（三）日間手術(shù)參保人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)就診參保人員身體、年齡、疾病史等方面因素進(jìn)行綜合評(píng)估。通過術(shù)前評(píng)估、符合日間手術(shù)條件的參保人員，按照自愿原則與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《青海省×××醫(yī)院日間手術(shù)同意書》（詳見附件2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通日間手術(shù)“綠色通道”，7日內(nèi)完成相應(yīng)的術(shù)前門診檢查檢驗(yàn)和手術(shù)。日間手術(shù)過程中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)為普通住院。
（四）日間手術(shù)按病種付費(fèi)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。日間手術(shù)病種應(yīng)按臨床路徑或診療規(guī)范、技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、安全可保障與費(fèi)用水平可考量的原則確定。新增日間手術(shù)病種由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身實(shí)際，向省醫(yī)療保障局提出申請(qǐng)，經(jīng)核定后納入按病種付費(fèi)管理的范圍。日間手術(shù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)療保障局實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。
三、工作要求
（一）加強(qiáng)日間手術(shù)按病種付費(fèi)考核監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好日間手術(shù)按病種結(jié)算管理、日常監(jiān)管和考核工作，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行日間手術(shù)等按病種付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)政策執(zhí)行中出現(xiàn)的新情況、新問題，應(yīng)及時(shí)反饋省醫(yī)療保障局。
（二）建立健全日間手術(shù)管理機(jī)構(gòu)和制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)成立日間手術(shù)管理部門或中心，負(fù)責(zé)日間手術(shù)相關(guān)工作，不斷提升日間手術(shù)服務(wù)能力。要建立完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格前期檢查檢驗(yàn)管理，嚴(yán)禁將無關(guān)的門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入日間手術(shù)予以支付。
（三）加強(qiáng)日間手術(shù)相關(guān)政策宣傳。各級(jí)醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)按病種付費(fèi)相關(guān)政策的宣傳、解讀工作，提高參保人員政策知曉度，引導(dǎo)其合理就醫(yī)、合理治療。
（四）及時(shí)更新完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。各市（州）醫(yī)療保障局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)更新完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)更新省級(jí)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，增設(shè)日間手術(shù)按病種結(jié)算模塊，規(guī)范日間手術(shù)結(jié)算流程，確保醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。醫(yī)保信息系統(tǒng)更新完善工作要在本通知印發(fā)之30日內(nèi)完成。
青海省醫(yī)療保障局
2019年8月8日