??? 一、出臺背景
??? 黨的十八大以來，黨中央持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，在健全基金監(jiān)管體系、維護醫(yī)保基金安全等方面作出一系列重大決策部署，多次強調要創(chuàng)新基金監(jiān)管方式方法。2020年4月，中央深改委召開會議，審議通過了《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，強化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層設計，提出：“完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項深化醫(yī)療保障制度改革任務。2023年5月，國務院常務會議審議通過的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》明確提出，“強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任”“對相關責任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”，明確對相關責任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求。2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條也明確賦予醫(yī)保部門“中止相關責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務”的職權。按照黨中央、國務院的決策部署，醫(yī)療保障部門把建立醫(yī)保支付資格管理制度作為完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，不斷推進。2024年8月23日，為進一步調動定點醫(yī)藥機構相關人員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹饔^能動性，促進醫(yī)療保障基金依法依規(guī)使用，保障基金安全，維護參保人員的合法權益，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），就定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見。
??? 二、政策依據(jù)
依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）等法律法規(guī)的相關條款，結合我省實際，進一步細化記分依據(jù)、記分細則、暫停期限、修復機制等內(nèi)容。在充分征求意見的基礎上，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局聯(lián)合制定了《河南省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》）。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實施細則》共八章五十四條。
??? （一）第一章為總則（1-3條），主要為制定本細則的目的依據(jù)、適用范圍和基本原則。
??? （二）第二章為部門職責（4-8條），明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構各方責任和在平臺建設、協(xié)議管理等方面的工作職責。
??? （三）第三章為登記備案（9-19條），明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)?；鹩枰越Y算，暫?；蚪K止的醫(yī)?；鸩挥杞Y算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。不具備相關執(zhí)業(yè)資質即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級醫(yī)保部門不得設置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
??? （四）第四章為記分規(guī)則（20-27條），明確對記分載入相關人員實施“一醫(yī)一檔”記分管理，相關人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次，結合輕重層次及涉及的責任金額分別對一般責任者、重要責任者、主要責任者進行記分。欺詐騙取醫(yī)?；鸬?，對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次記12分。相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫(yī)藥機構合理意見。
??? （五）第五章為異議申請（28-30條)，明確了相關人員對記分或資格狀態(tài)存在異議時的救濟渠道。
??? （六）第六章為資格恢復（31-38條），明確了記分修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。修復記分后，涉及登記備案狀態(tài)調整的，可縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。同時明確了修復提出時間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時限。
??? （七）第七章為結果應用（39-52條），明確了醫(yī)保經(jīng)辦機構出具、送達處理通知書的時限。醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)記分情況對相關人員采取相應措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數(shù)處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停1、2、4個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停2、4、6個月支付資格，終止3年支付資格處理。
??? 多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關人員，在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)自動調整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案。
??? 定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調整為暫停或終止。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? （八）第八章為附則（53-54條），明確了實施時間。
??? 四、目的意義
??? 《實施細則》出臺后，創(chuàng)新了監(jiān)管方式，將監(jiān)管延伸到人，堅持激勵與約束并重，激發(fā)醫(yī)務人員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力，解決了傳統(tǒng)監(jiān)管模式下只能處罰醫(yī)藥機構、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”的被動局面，是應對嚴峻復雜基金監(jiān)管形勢的有效途徑。一方面，建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導醫(yī)務人員加強自律管理，從源頭上防范違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策。另一方面，為醫(yī)療機構加強醫(yī)務人員內(nèi)部管理提供了有效手段，定點醫(yī)療機構將醫(yī)務人員記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤，將促進內(nèi)部規(guī)范管理和行業(yè)自律，有效減少違法違規(guī)行為發(fā)生。