??? 在黨中央的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮社會(huì)主義制度的政治優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期改革探索，我們已經(jīng)建立起一個(gè)符合我國(guó)基本國(guó)情，適應(yīng)社會(huì)主義初級(jí)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要，體現(xiàn)中國(guó)智慧、中國(guó)文化的中國(guó)特色全民醫(yī)療保障制度體系。截至2024年底該體系參保人數(shù)達(dá)13.3億，參保率鞏固在95%，成為世界上最大的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，基本實(shí)現(xiàn)“人人有醫(yī)?！焙汀安∮兴t(yī)”的階段性目標(biāo)。經(jīng)過(guò)實(shí)踐和時(shí)間檢驗(yàn)，充分證明，中國(guó)特色全民醫(yī)療保障制度是當(dāng)今世界上一個(gè)很好的醫(yī)保制度，是立得住、行得通、走得遠(yuǎn)的好制度。
??? 同時(shí)，我們也要看到，目前這個(gè)制度還不夠健全和完善，尚存在公平性不足、保障水平失衡、運(yùn)行效率不高等矛盾和問(wèn)題，還需要全面深化改革，使之臻于成熟定型。尤其，要強(qiáng)化“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理，才能使這個(gè)好制度的優(yōu)勢(shì)充分顯現(xiàn)出來(lái)，轉(zhuǎn)變成更好的治理效能，轉(zhuǎn)變成人民群眾可感可及的保障權(quán)益，使人民群眾有充分的獲得感、充實(shí)的幸福感、可靠的安全感。
??? 全面貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革的最新部署和要求，醫(yī)保工作千頭萬(wàn)緒，但歸結(jié)起來(lái)就是兩件大事：一是進(jìn)一步健全完善醫(yī)保制度體系；二是全面推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理。這兩件大事是相輔相成、辯證統(tǒng)一的。
??? 好制度還需要善治理。只有在堅(jiān)持制度引領(lǐng)、以健全完善醫(yī)保制度體系和體制機(jī)制為主線的前提下，強(qiáng)化“三醫(yī)”協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理，中國(guó)的醫(yī)保事業(yè)才能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，中國(guó)特色醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)才能得到充分發(fā)揮。
??? 深刻認(rèn)識(shí)和正確把握醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的內(nèi)涵要義及其與傳統(tǒng)管理方式的區(qū)別
??? “治理”與“管理”，這兩個(gè)概念雖然只有一字之別，但在內(nèi)涵要義上卻有本質(zhì)區(qū)別。只有深刻認(rèn)識(shí)和正確把握醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的內(nèi)涵要義及其與傳統(tǒng)管理方式的區(qū)別，才會(huì)增強(qiáng)“三醫(yī)”協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保現(xiàn)代化治理的自覺(jué)性、主動(dòng)性、積極性。
??? 醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的基本內(nèi)涵，主要是指從傳統(tǒng)的管理理念、管理主體、管理方式、管理手段等轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化的治理新模式，也就是在充分發(fā)揮中國(guó)特色醫(yī)保制度引領(lǐng)作用的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用法律、政策、科技和社會(huì)各方面的力量，形成協(xié)同治理新格局，顯著提升醫(yī)保治理效能，將醫(yī)保的制度優(yōu)勢(shì)更好地轉(zhuǎn)變成人民群眾可感可及的保障權(quán)益和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。換句話說(shuō)，就是顯著提升醫(yī)保基金使用效率，優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，更好地促進(jìn)中國(guó)特色醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)、高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
??? 醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的核心要義可簡(jiǎn)要概括為四個(gè)“化”。一是法治化。醫(yī)?，F(xiàn)代化治理說(shuō)到底就是依法治理，就是要以健全完善的法律法規(guī)為根本依循和根據(jù)，做到依法參保、依法施保、依法治保、依法護(hù)保，讓中國(guó)醫(yī)保制度始終在法治軌道上穩(wěn)健運(yùn)行。二是精細(xì)化。通過(guò)綜合運(yùn)用現(xiàn)代化科技手段，特別是大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、AI賦能等，顯著提升醫(yī)保運(yùn)行管理的信息化、數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。三是協(xié)同化。通過(guò)構(gòu)建多方參與、協(xié)同治理的新的醫(yī)保治理格局，形成真正能夠促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的強(qiáng)大新質(zhì)合力。四是人本化。中國(guó)醫(yī)保是具有人文關(guān)懷、有溫度的保障制度，堅(jiān)持以人民的需求為中心，秉持生命至上、健康第一的宗旨，是中國(guó)醫(yī)保制度的顯著特色，也是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。
??? 醫(yī)保現(xiàn)代化治理與傳統(tǒng)管理方式，二者服務(wù)的主要對(duì)象、基本任務(wù)和核心目標(biāo)等都是相對(duì)一致的，但從治理的理念、主體、方式、手段和追求的價(jià)值目標(biāo)上，還存在質(zhì)的差別，主要體現(xiàn)在以下四個(gè)維度。一是核心理念的差異，主體結(jié)構(gòu)由傳統(tǒng)的政府單一主體轉(zhuǎn)變?yōu)檎?、市?chǎng)、社會(huì)組織、公民等構(gòu)成的多元主體，由層級(jí)式政令傳導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺ㄖ位?數(shù)字化”協(xié)同。二是方法論的差異，決策執(zhí)行效能由“部門(mén)型”“運(yùn)動(dòng)式”進(jìn)化為“流程再造”（如“掌上辦”“一次辦結(jié)”“讓數(shù)據(jù)多跑路”等）。三是技術(shù)賦能維度的差異，由紙質(zhì)文書(shū)流轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)塊鏈政務(wù)，由信息壁壘轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒐蚕怼ⅰ瓣?yáng)光政務(wù)”，醫(yī)保治理透明度、知情度、公信度顯著提升。四是績(jī)效評(píng)估維度的差異，由單一指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S度指標(biāo)體系，其中，醫(yī)?；竟卜?wù)均等化的質(zhì)量與水平、人民群眾的滿意度占相當(dāng)大權(quán)重。
??? 牢固樹(shù)立好制度還需要善治理的思想觀念
??? 進(jìn)一步全面深化醫(yī)保制度改革，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，是黨的二十屆三中全會(huì)對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最新部署和要求，是重大的時(shí)代命題，也是對(duì)人民群眾殷切期盼的積極回應(yīng)。
??? 觀念先于行動(dòng)并指導(dǎo)行動(dòng)。只有牢固樹(shù)立好制度還需要善治理的思想觀念，才可能增強(qiáng)推進(jìn)醫(yī)保現(xiàn)代化治理的自覺(jué)性、主動(dòng)性、積極性。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保現(xiàn)代化治理的必然性和重要性，可以簡(jiǎn)要概括為以下四個(gè)需要。
??? 第一，這是醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的需要。良法善治，同理，好制度也需要善治理。中國(guó)特色醫(yī)保制度已被實(shí)踐和時(shí)間檢驗(yàn)證明是符合我國(guó)國(guó)情的，立得住、行得通、靠得住的好制度。這是不爭(zhēng)的事實(shí)。但這個(gè)制度優(yōu)勢(shì)還沒(méi)有充分發(fā)揮出來(lái)，還存在一些缺陷和不足，既影響人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，又制約著醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理，就是最好的“善治”。只有在堅(jiān)持制度引領(lǐng)，以健全完善制度為主線的基礎(chǔ)上，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理，醫(yī)保的制度優(yōu)勢(shì)才能充分發(fā)揮出來(lái)，才能轉(zhuǎn)化成人民群眾看得見(jiàn)摸得著的治理效能，也才能確保醫(yī)保事業(yè)在守正創(chuàng)新中永葆旺盛的生命力和行穩(wěn)致遠(yuǎn)的驅(qū)動(dòng)力。
??? 第二，這是改善服務(wù)供給、提高醫(yī)?；鹗褂眯省⒎e極應(yīng)對(duì)人口老齡化的需要。中國(guó)式老齡化（老齡人口規(guī)模大、進(jìn)度快，家庭結(jié)構(gòu)少子化、小型化等）給醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，特別是醫(yī)?；鸢l(fā)展帶來(lái)很大壓力。只有綜合施策、“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，切實(shí)改善服務(wù)供給，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩t(yī)保事業(yè)才能在積極有效應(yīng)對(duì)中國(guó)式老齡化浪潮中奮楫前行。
??? 第三，這是確保醫(yī)?；鸢踩娣婪痘痫L(fēng)險(xiǎn)的需要。這些年的實(shí)踐證明，如果只是醫(yī)保一方“孤軍奮戰(zhàn)”，收效十分有限，只有“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動(dòng)、共同治理，才可能形成嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體制機(jī)制，才能收到“既逮耗子，又堵漏洞”的標(biāo)本兼治之效。
??? 第四，這是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的需要。只有打破信息壁壘，健全完善統(tǒng)一的信息化、數(shù)字化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共治、共享，才能實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，顯著提升現(xiàn)代化治理的效率和水平。
??? 正確研判形勢(shì)，增強(qiáng)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的戰(zhàn)略定力和治理韌性
??? 當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保運(yùn)行的總體態(tài)勢(shì)是好的?！叭t(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理取得積極進(jìn)展，必須充分肯定。但也要清醒地認(rèn)識(shí)到，除了醫(yī)保制度本身還存在一些缺陷和不足，需要進(jìn)一步全面健全完善體制機(jī)制，在管理運(yùn)行中也還存在一些突出的矛盾和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的任務(wù)艱巨，還有很多不確定因素和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
??? 其一，居民醫(yī)保尚存在不少矛盾和問(wèn)題。雖然居民醫(yī)保覆蓋人數(shù)眾多，但在參保機(jī)制、繳費(fèi)機(jī)制、待遇保障機(jī)制等方面還存在缺陷，給制度高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展造成障礙，也給醫(yī)?，F(xiàn)代化治理帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
??? 其二，醫(yī)保支付方式改革任務(wù)依然艱巨。健全完善真正管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制尚需時(shí)日，尤其是醫(yī)保支付與促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、患者療效的傳導(dǎo)機(jī)制尚未真正建立，醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥改革發(fā)展的引領(lǐng)和激勵(lì)的“杠桿作用”還沒(méi)有充分發(fā)揮。
??? 其三，醫(yī)保基金監(jiān)管壓力較大。目前，欺詐騙保行為花樣翻新、手段隱蔽（編碼高套、分解住院、虛假住院、掛床住院、串換藥品、虛計(jì)費(fèi)用、假病人、假病情、假票據(jù)等），給醫(yī)?，F(xiàn)代化治理和制度可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)諸多不確定性。
??? 其四，醫(yī)藥價(jià)格與醫(yī)保支付協(xié)同度還不高。譬如，部分創(chuàng)新藥、高值耗材價(jià)格高昂，藥品、耗材集采后，藥品分類價(jià)格形成機(jī)制還未真正建立起來(lái)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用低價(jià)藥積極性不高等，使得醫(yī)?；鸪惺艿膲毫突颊哓?fù)擔(dān)仍然很大。
??? 其五，數(shù)據(jù)治理能力亟待提升。目前，對(duì)海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析、應(yīng)用、管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力還存在不足，數(shù)據(jù)“泛化”“異化”問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，數(shù)據(jù)共享機(jī)制尚不健全，嚴(yán)重制約“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理能力提升。
??? 其六，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力尚存在明顯不足?；鶎尤藛T配置和經(jīng)費(fèi)供給的短缺問(wèn)題尤為突出，“小馬拉大車(chē)”現(xiàn)象較為普遍，影響了醫(yī)保治理協(xié)同化、智能化、現(xiàn)代化進(jìn)程。
??? 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理是貫穿深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展全過(guò)程的長(zhǎng)期戰(zhàn)略任務(wù)，不可能“畢其功于一役”。面對(duì)前行路上諸多不確定因素和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，必須增強(qiáng)戰(zhàn)略定力和治理韌性，持之以恒，才能收到久久為功之效。
??? 注意把握好協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的基本路徑和主要著力點(diǎn)
??? 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理是由傳統(tǒng)管理方式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代治理方式的重大變革，把握協(xié)同推進(jìn)的基本路徑和主要著力點(diǎn)至關(guān)重要。其中，堅(jiān)定制度自信、道路自信是基礎(chǔ)前提；堅(jiān)持守正創(chuàng)新是重大原則；堅(jiān)持健全完善醫(yī)保制度體制機(jī)制是改革主線；充分發(fā)揮醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)是全面推進(jìn)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。
??? 第一，要堅(jiān)持深化改革與堅(jiān)持依法治理相統(tǒng)一。加大醫(yī)保法治建設(shè)的力度和進(jìn)度，盡快制定醫(yī)療保障法和配套法律法規(guī)，使醫(yī)保改革與治理真正走上法治醫(yī)保的軌道。這是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保現(xiàn)代化治理的根本遵循和保障。
??? 第二，要全面深化醫(yī)保支付制度改革（而不僅僅是支付方式改革）。對(duì)醫(yī)保支付范圍、支付對(duì)象、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、績(jī)效評(píng)估、結(jié)算辦法等方面要協(xié)同推進(jìn)、系統(tǒng)集成，以增強(qiáng)醫(yī)保支付的引領(lǐng)功用和激勵(lì)效應(yīng)。尤其要科學(xué)合理優(yōu)化“三個(gè)目錄”的總量和結(jié)構(gòu)，注意調(diào)整的幅度和頻次；強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的剛性約束；不斷優(yōu)化DRG/DIP支付（病組權(quán)重）和多種付費(fèi)方式的綜合運(yùn)用，打好“組合拳”；深入研究制定體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付政策和標(biāo)準(zhǔn)；逐步探索按績(jī)效付費(fèi)的方式，更好體現(xiàn)醫(yī)?！皟r(jià)值付費(fèi)”，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”，患者獲得“價(jià)值保障”的引領(lǐng)傳導(dǎo)效應(yīng)。
??? 第三，要健全完善藥品（耗材）集采的體制機(jī)制。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革，實(shí)現(xiàn)藥品分類價(jià)格形成機(jī)制，為科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)或參考。
??? 第四，要以藥品集采、醫(yī)保支付和基金監(jiān)管為“抓手”。通過(guò)構(gòu)建多方參與、協(xié)同治理的新治理格局，為促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理提供體制機(jī)制的強(qiáng)力支撐和保障。
??? 第五，要堅(jiān)持在強(qiáng)基層的前提下，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、調(diào)整醫(yī)保支付合理有效傾斜政策，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，使就醫(yī)行為有序化、合理化，既有效降低行醫(yī)、就醫(yī)成本，提升醫(yī)療資源的配置效率和醫(yī)?；鸬氖褂眯?，又顯著提升居民健康素養(yǎng)和健康水平。
??? 第六，要大力推動(dòng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。通過(guò)健全完善全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，推廣區(qū)塊鏈技術(shù)，加強(qiáng)精算分析等，不斷提升醫(yī)保智能化治理的質(zhì)量和水平。
??? 第七，要全面提升醫(yī)保隊(duì)伍的現(xiàn)代化治理勝任力。好制度需要善治理。只有通過(guò)現(xiàn)代化的治理，醫(yī)保這個(gè)好制度的優(yōu)勢(shì)才能充分釋放出來(lái)。而現(xiàn)代化治理的關(guān)鍵則取決于醫(yī)保人及醫(yī)保隊(duì)伍的現(xiàn)代治理勝任力。不斷加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍（廣義上的）建設(shè)，全面提升醫(yī)保隊(duì)伍的勝任力（包括“德”和“能”兩個(gè)范疇），尤其是基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍的政策解讀能力和執(zhí)行能力，也就是“把正確的事做正確，把好事辦好、實(shí)事辦實(shí)的能力”，則是關(guān)鍵之關(guān)鍵。