醫(yī)保函〔2019〕157號
方來英委員：
您提出的關(guān)于大病醫(yī)療保障的提案收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障體系建設(shè)，出臺一系列政策措施，不斷完善重特大疾病保障機制，全民基本醫(yī)療保障體系日益健全，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三項制度緊密銜接、綜合施策，切實減輕患者費用負(fù)擔(dān)，有效防止因病致貧因病返貧。
一、建立健全多層次保障制度體系，精準(zhǔn)減輕大病患者費用負(fù)擔(dān)
（一）基本醫(yī)保覆蓋全民，發(fā)揮主體制度保障作用。近年來政府逐年提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)，從2007年的人均40元提高到了2019年人均520元，為城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)保提供普遍支持，同時對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾個人繳費給予政策補貼，確保應(yīng)保盡保。目前，政策范圍內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到70%左右，住院最高支付限額達(dá)到居民年人均可支配收入的6倍左右。國家不斷完善門診保障政策，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例約50%。一些地方還對部分門診大病參照住院進(jìn)行管理支付，重點保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。
（二）大病保險全面實施，聚焦大病患者進(jìn)一步減負(fù)。城鄉(xiāng)居民大病保險依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾?，覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員，對大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。2015年以來，國家明確從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強大病保險保障能力。2018年大病患者支付水平在基本醫(yī)保之上平均提高超過13個百分點。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
（三）完善醫(yī)療救助制度，增強托底保障能力。為進(jìn)一步編密織牢民生保障網(wǎng)，解決困難群眾基本醫(yī)療保障問題，國家建立完善醫(yī)療救助制度，在做好資助符合條件救助對象參保工作的同時，對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后，難以承擔(dān)的符合規(guī)定的自負(fù)費用給予補助。各地積極貫徹落實國家要求，不斷完善醫(yī)療救助制度，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，逐步拓寬醫(yī)療救助對象范圍，并分類分檔細(xì)化救助方案，提高年度救助限額，進(jìn)一步增強托底保障效能。目前，低保對象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對象在年度救助限額內(nèi)住院救助比例普遍達(dá)到70%以上。多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達(dá)到3-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。
目前，大病保障主要以費用為界定標(biāo)準(zhǔn)。大病保險普遍以居民人均可支配收入的一定比例為起付線，各地重特大疾病醫(yī)療救助也逐步由按病種過渡到按費用救助。2012年以前，出現(xiàn)不同病種之間的攀比，因此2012年發(fā)展改革委等部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會﹝2012﹞2605號），提出大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
二、協(xié)同推進(jìn)健康扶貧，做好大病集中救治工作
國家高度重視貧困人口大病救治救助，2017年以來衛(wèi)生健康委牽頭聯(lián)合相關(guān)部門部署實施農(nóng)村貧困人口大病專項救治，并開展農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)住院“先診療、后付費”工作，指導(dǎo)各地規(guī)范診療行為，明確相關(guān)病種臨床路徑，督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理選擇藥品、耗材和治療方法。
基本醫(yī)療保障制度堅持“全覆蓋、保基本、兜底線”，政府主導(dǎo)推動的基本醫(yī)療保障邊界清晰、目標(biāo)明確。在推動實施健康扶貧中，各地加強部門統(tǒng)籌，立足醫(yī)療保障三重制度，明確基本標(biāo)準(zhǔn)和底線任務(wù)。醫(yī)保扶貧與健康扶貧目標(biāo)一致，醫(yī)保部門積極協(xié)同衛(wèi)生健康部門穩(wěn)步擴(kuò)大農(nóng)村貧困人口大病集中救治病種，將群眾反映集中、費用負(fù)擔(dān)重、診療路徑清晰、診療效果明確的病種按照“四定兩加強”的原則（即：定臨床路徑、定救治醫(yī)院、定單病種費用、定報銷比例，加強救治管理、加強責(zé)任落實），進(jìn)行集中救治管理。目前，納入集中救治范圍的病種從9個逐步擴(kuò)大到25個。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年4月底，全國已納入大病專項救治65.2萬人，累計救治次數(shù)253.8萬人次，納入專項救治病種報銷比例達(dá)到85%，較專項救治啟動之前提高了40個百分點。各地還加強臨床路徑管理，要求優(yōu)先選擇目錄內(nèi)診療項目和優(yōu)質(zhì)低價的藥品、耗材，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)格控制目錄外費用，降低重大疾病患者用藥負(fù)擔(dān)。
三、合理確定支付范圍，推進(jìn)支付方式改革
國家高度重視醫(yī)保支付方式改革，指導(dǎo)地方積極推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式改革工作。同步強化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，適當(dāng)提高向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜比例，逐步建立以按病種病組付費為主，按床日、按人頭、按服務(wù)單元付費等協(xié)同發(fā)展的多元復(fù)合型支付方式。目前，全國各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，同步完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。2018年底，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制；80%的統(tǒng)籌地區(qū)對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75%的統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費數(shù)量達(dá)到100個以上。
2019年，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門共同推進(jìn)DRG付費國家試點，按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”的思路分三年有序推進(jìn)，通過試點實現(xiàn)“五個一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。
四、統(tǒng)籌社會力量參與救助，形成有益補充
社會慈善力量的積極參與是對基本醫(yī)療保障和政府救助的有效補充。國家頒布實施《慈善法》《社會救助暫行辦法》等法律法規(guī)，支持包括慈善機構(gòu)、基金會等社會組織和社工機構(gòu)參與大病患者救助。國家有關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接的指導(dǎo)意見》，明確要求各地完善需求導(dǎo)向、信息共享、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、激勵扶持等工作機制，采取多種措施，引導(dǎo)慈善組織開展靈活多樣的慈善醫(yī)療援助項目，支持、引導(dǎo)慈善組織通過捐贈資金、物資，積極參與大病患者救助。中央和地方財政還通過一般公共預(yù)算或彩票公益金等形式對社會組織給予補貼。據(jù)不完全統(tǒng)計，近年來各類慈善組織實施的醫(yī)療幫扶項目每年惠及1000多萬人次，有效緩解了大病患者高額費用負(fù)擔(dān)。
國家支持鼓勵發(fā)展重特大疾病商業(yè)補充保險，著力滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求。目前，全國有160多家保險公司開發(fā)了涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、護(hù)理保險、失能收入損失保險四大類、總數(shù)超過4000個商業(yè)保險產(chǎn)品。2018年，商業(yè)健康保險保費收入5448億元，賠付支出1744億元。商業(yè)保險公司還通過積極參與大病保險承辦，提供便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增進(jìn)群眾對商保機構(gòu)的信任，開發(fā)滿足群眾多元化、差異化需求的商保產(chǎn)品，在滿足群眾健康保障需求的同時進(jìn)一步增強疾病風(fēng)險防控意識。
從實踐看，各地充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度作用，既公平普惠保障基本，又注重減輕大病患者和貧困患者費用負(fù)擔(dān)。對于目前一些地方抬高標(biāo)準(zhǔn)出臺其他補充保障措施，引發(fā)群體之間攀比、政策不公平不可持續(xù)等問題，國家在統(tǒng)一政策、加強落實的同時，也積極引導(dǎo)各地進(jìn)行整改，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險。
您提出的建議，對于健全完善醫(yī)療保障防貧減貧機制具有較強的參考意義，既符合我們統(tǒng)籌加強困難群眾醫(yī)療保障工作的思路，也是我們推進(jìn)工作的努力方向。下一步，我們將繼續(xù)加強部門協(xié)同，完善各項醫(yī)療保障制度，進(jìn)一步筑牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)，同時支持慈善力量廣泛參與，探索建立醫(yī)療保障防貧減貧長效機制，合力減輕困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國家醫(yī)療保障局
2019年9月29日
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