各縣（區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)管委會，市委政法委、市委宣傳部、市公安局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)健委、市人社局、市教育局、市市場監(jiān)督管理局、市行政審批局、市司法局、市審計局、市稅務(wù)局、市殘聯(lián)、市總工會，市醫(yī)保中心，廣西銀保監(jiān)局：?
??? 2020年9月27日-30日、10月21-23日，市醫(yī)療保障局分別2次將《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（征求意見稿）分別向各縣（區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)管委會，以及市委政法委、市委宣傳部，市財政局等市直有關(guān)部門單位征求意見，經(jīng)匯總各單位部門反饋的修改意見后，現(xiàn)再次形成《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（第3次征求意見稿）,其中劃橫線部分為修改完善后的表述內(nèi)容，現(xiàn)再次征求你們意見。請在2020年11月2日上午下班前務(wù)必將你們修改意見的紙質(zhì)版（蓋章）反饋至市醫(yī)保局（交換箱65號），電子文檔版發(fā)送至電子郵箱nnldjybk@163.com。逾期不反饋，視為無意見。
南寧市醫(yī)療保障局
2020年10月29日
（聯(lián)系人及聯(lián)系電話：李培源；5738916）
附件1
南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）
(第3次征求意見稿）
第一章 總 則
???? 第一條?根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)和《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》要求，為確保我市建立長期護理保險制度試點工作順利實施，結(jié)合實際，制定本實施辦法。
???? 第二條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)長期護理保險（以下簡稱“長護險”）經(jīng)辦事務(wù)，負(fù)責(zé)組織實施長護險基金籌集與結(jié)算支付、失能評估、待遇審核、定點機構(gòu)準(zhǔn)入管理、基金監(jiān)督與考核、政策宣傳、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護等事務(wù)性管理工作。
???? 為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會保險與商業(yè)保險合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險機構(gòu)作為長護險承辦機構(gòu)，簽訂合作協(xié)議，明確經(jīng)辦合作事項、要求及法律責(zé)任等內(nèi)容，并在10個工作日內(nèi)報市醫(yī)療保障局備案。
???? 第三條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進一步完善長護險經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的有機銜接，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和長護險承辦機構(gòu)，通力合作，提高經(jīng)辦效率，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)水平，逐步建立完善我市失能評估標(biāo)準(zhǔn)化體系、失能人員護理服務(wù)質(zhì)量評價體系、長護險基金運行評估和風(fēng)險預(yù)警機制。
???? 第四條?長護險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支管理，不設(shè)個人賬戶，參照現(xiàn)行社會保險基金管理要求，基金按照以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則籌集和使用，單獨核算、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用，接受審計和社會監(jiān)督。長期護理保險基金實行專戶管理與基金預(yù)決算管理，基金財務(wù)管理制度與會計核算辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門另行制定。
?第二章 基金籌集管理
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???? 第五條?為保障我市建立長護險制度初期各項工作開展平穩(wěn)有序，在制度試點啟動當(dāng)年，按照當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征繳保費收入的7%從我市職工基本醫(yī)療保險基金中一次性劃轉(zhuǎn)約2.34億元作為長護險啟動資金，用于提高長護險基金的靜態(tài)支撐能力，保障試點期間的護理待遇支付，可用于支付專家復(fù)評費用和承辦機構(gòu)經(jīng)辦管理費用等相關(guān)支出，以實現(xiàn)試點期間長護險制度的穩(wěn)健運行。
???? 自然人、法人或其他組織對長護險基金的捐助，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作為受捐對象，捐助資金劃入長期護理保險基金財政專戶。
???? 第六條?長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員（以下簡稱：退休人員）、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫(yī)療保險保費同步征收和扣繳。
???? 用人單位或參保人員個人按規(guī)定辦理長護險參保登記手續(xù)，參保登記有關(guān)事項與職工基本醫(yī)療保險保持一致。已經(jīng)按照工傷保險政策享受生活護理費的工傷人員不參加長護險。
???? 根據(jù)長護險試點階段運行情況，結(jié)合實際，適時將參保范圍擴大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，實現(xiàn)參保對象全覆蓋。
???? 單位在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員須按月足額繳納長護險保費；未按時足額繳納長護險保費的，參照職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定清償欠繳的長護險保費。
???? 第七條?長護險試點期間，從2021年1月1日起，按照以下繳費比例征收長護險保費。
???? 1.用人單位和在職職工的繳費比例。按照單位和參保人員同比例分擔(dān)的規(guī)定，用人單位的繳費比例，以當(dāng)期用人單位參加職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按照繳費比例0.15%繳納長護險保費，每月在繳納職工基本醫(yī)療保險保費的同時繳納長護險保費；在職職工繳費比例，以參保職工本人當(dāng)期繳納職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按照繳費比例0.15%繳納長護險保費，每月從劃入職工醫(yī)保個人賬戶金額中扣繳。
???? 2.退休人員的繳費比例。退休人員按照上年度個人基本養(yǎng)老金或退休金（當(dāng)年退休人員以領(lǐng)取退休待遇當(dāng)月的個人基本養(yǎng)老金或退休金）作為長護險繳費基數(shù)，按照繳費比例0.15%繳納長護險保費，每月從劃入職工醫(yī)保個人賬戶金額中扣繳。
???? 3.靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳費比例。靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員以個人當(dāng)期參加職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按照繳費比例0.30%繳納長護險保費，每月從劃入職工醫(yī)保個人賬戶金額中扣繳。
???? 在長護險試點期間，探索長護險與經(jīng)濟困難的高齡老年人補貼、失能老人補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，結(jié)合長護險基金的運行情況，可適當(dāng)調(diào)整用人單位、參保人員個人的繳費比例、扣繳方式，探索通過財政等渠道對特殊困難職工繳費部分給予適當(dāng)資助，由市醫(yī)療保障局會同市財政局另行調(diào)整制定，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
???? 第八條?欠費補繳和中斷接續(xù)管理
????? （一）我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險及長護險參保繳費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險參保人員個人補繳職工基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)在補記職工醫(yī)保個人賬戶時，補扣應(yīng)從職工醫(yī)保個人賬戶扣繳的長護險保費。
????? （二）用人單位或參保人員個人中斷職工基本醫(yī)療保險繳費的，中斷繳費期間不享受長護險待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續(xù)保，足額補繳職工基本醫(yī)療保險費和長護險保費后，其享受長護險待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
???? （三）職工基本醫(yī)療保險參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、參保年度內(nèi)用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的，停止享受長護險待遇，已按規(guī)定繳納的長護險保費不予退還。
?第三章 失能評定
???? 第九條?長護險參保人員或其法定代理人提出享受長護險待遇時，須向長護險承辦機構(gòu)申請，并接受喪失生活自理能力程度的評定，分為重度失能、中度失能和輕度失能三個等級。根據(jù)參保人員個人采用《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》進行自評，符合條件的再由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）進行評定，評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結(jié)論作為享受長護險待遇的依據(jù)。
???? 試點運行期間，市醫(yī)療保障部門探索建立本地適用的失能評定機制并組織實施，如國家、自治區(qū)醫(yī)保部門頒布統(tǒng)一的失能評定標(biāo)準(zhǔn)，按新的規(guī)定執(zhí)行。
???? 第十條?全市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對失能評定工作中申請受理、初審、評審、結(jié)論公示等各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督、指導(dǎo)與管理，建立現(xiàn)場核查與檔案核查相結(jié)合的監(jiān)督機制，將抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況納入對長護險承辦機構(gòu)的年度考核。
??? 第十一條?成立由市醫(yī)保、財政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監(jiān)督機構(gòu)，負(fù)責(zé)對全市長護險失能評定各項工作的監(jiān)督與指導(dǎo)等工作，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。
???? 第十二條?長護險承辦機構(gòu)根據(jù)參保人員或其委托代理人提交的資料進行初審，對申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因；對初審不能確定是否符合失能等級評定條件的，應(yīng)進行充分的前置調(diào)查，做好政策解釋工作，避免造成不必要的資源浪費。失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結(jié)論公示、異議復(fù)評等程序進行。
???? 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)出臺南寧市長期護理保險失能評定管理辦法。
???? 第十三條?市醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)組建南寧市長護險失能評估員庫和長護險失能評定專家?guī)欤婚L護險失能評估員應(yīng)具備醫(yī)護專業(yè)初、中級職稱，長護險失能評定專家原則上應(yīng)具備醫(yī)護專業(yè)副高級以上職稱。失能人員初次評定、2年期末重新評定及動態(tài)評估由失能評估員負(fù)責(zé)實施評定，異議復(fù)評由失能評定專家實施復(fù)評。
???? 評估人員應(yīng)客觀、公正采集評估信息，評估人員開展評估信息采集工作時，長護險承辦機構(gòu)陪同檢查的工作人員應(yīng)做好評估信息采集全過程監(jiān)督和評定情況記錄，以及相關(guān)材料的歸檔管理等工作。評估人員與評定對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動申請回避。
???? 試點運行期間，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將會同長護險承辦機構(gòu)建立完善我市失能評估人員培訓(xùn)考核機制，并定期組織培訓(xùn)。
???? 第十四條?申請人符合失能評定條件的，由長護險承辦機構(gòu)從長護險失能評估員庫中隨機抽取?2名評估員實施評定并作出評定意見，評定為重度失能人員的結(jié)論有效期為2年，評定所需費用計入長護險承辦機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費。
?????申請人對評定結(jié)論有異議的，可向長護險承辦機構(gòu)提出復(fù)評申請，由長護險承辦機構(gòu)從長護險失能評定專家?guī)熘须S機抽取2名評定專家實施復(fù)評并作出復(fù)評意見，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論；評估專家復(fù)評費標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評定條件的申請人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費按規(guī)定從長護險基金中列支，由長護險承辦機構(gòu)在每月10日前將上月實際復(fù)評人數(shù)明細(xì)報表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在每月15日前撥付給長護險承辦機構(gòu)。復(fù)評的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對長護險承辦機構(gòu)的考核指標(biāo)。
???? 專家復(fù)評費用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定。
???? 第十五條?參保人員本人因?qū)嶋H需要長期居住地在自治區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)外，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構(gòu)提出申請，由參保地長護險承辦機構(gòu)協(xié)調(diào)居住地網(wǎng)點組織或派出評估人員，須按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。異地評定費用超出統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分由參保人員自理。
???? 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)要完善信息化智能監(jiān)管手段，加強對參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外接受護理服務(wù)的日常跟蹤考核及事中監(jiān)管力度。
????? 第十六條?長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立完善對重度失能人員的跟蹤回訪機制，通過設(shè)立舉報投訴渠道、隨機抽查等方式，對享受長護險待遇的重度失能人員進行調(diào)查回訪及動態(tài)評估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合長護險待遇支付條件的，應(yīng)當(dāng)及時告知醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)整或終止其長護險待遇。
?第四章?保險待遇與費用結(jié)算
???? 第十七條?經(jīng)失能評定符合長護險待遇條件的重度失能人員，從評定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長護險待遇，重度失能人員或其委托代理人按照實際情況，可在機構(gòu)上門護理（含居家親屬護理）、入住機構(gòu)護理、異地居住護理的長護險服務(wù)方式中選擇一種，在長護險承辦機構(gòu)的協(xié)助下，與提供護理服務(wù)的機構(gòu)建立服務(wù)協(xié)議關(guān)系，約定相關(guān)服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時長、雙方的責(zé)任與義務(wù)等事項。
??? 重度失能人員根據(jù)實際需要，符合規(guī)定要求的可向長護險承辦機構(gòu)提出申請，可在上述長護險護理服務(wù)方式中相互轉(zhuǎn)換。
???? 第十八條?在參保年度內(nèi)，評定為重度失能的長護險參保人員護理費保險待遇每月計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按照2019年度全區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位和城鎮(zhèn)私營單位加權(quán)計算的全口徑人員月平均工資為4926元的50%確定每月護理待遇標(biāo)準(zhǔn)為2463元，其每月護理待遇標(biāo)準(zhǔn)的費用由長護險基金和重度失能人員按照規(guī)定支付的比例分擔(dān)；長護險基金支付不設(shè)起付線，每月護理待遇標(biāo)準(zhǔn)在長護險試點運行期間不作調(diào)整。
???? （1）機構(gòu)上門護理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。?重度失能人員或其委托代理人選擇機構(gòu)上門實施基礎(chǔ)護理和專業(yè)護理服務(wù)的，由長護險基金按照護理待遇每月限額標(biāo)準(zhǔn)的75%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為62元），余下25%由個人支付。
??? （2）入住機構(gòu)護理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點護理服務(wù)機構(gòu)提供基礎(chǔ)護理和專業(yè)護理服務(wù)的，由長護險基金按照護理待遇每月限額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為57元），余下30%由個人支付。
???? （3）異地居住護理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇居家實施基礎(chǔ)護理或機構(gòu)護理服務(wù)的，由長護險基金按照護理待遇每月限額標(biāo)準(zhǔn)的60%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為49元），余下40%由個人支付。
???? 重度失能人員因病住院治療，從住院治療的次日起停止享受長護險護理保險待遇，出院后的次日按照規(guī)定恢復(fù)享受護理保險待遇，其待遇享受按照護理服務(wù)方式及當(dāng)月剩余的實際天數(shù)支付護理費用。
???? 第十九條?已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護理保險待遇，重度失能人員或其委托代理人應(yīng)及時向長護險經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇終止手續(xù)，長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計費：
???? （一）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長護險待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評及動態(tài)評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的，從認(rèn)定的次月起不再享受長護險待遇。
???? （二）重度失能人員因病或因故去世的，從去世次月起終止享受長護險待遇。
???? 第二十條?已享受長護險待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長期護理保險待遇：
???? （一）評定結(jié)論2年有效期屆滿，但未按規(guī)定申請重新評定的，自評定的結(jié)論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
???? （二）享受待遇期間，參保單位或參保個人中斷繳費的，自中斷繳費的次月1日起暫停享受待遇。
???? 第二十一條?根據(jù)長護險基金“以收定支”的原則，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對長護險基金用于支付長護險待遇的部分，長護險待遇支付實行“先服務(wù)后付費”的方式，即從長護險試點運行的第二個月起，由長護險承辦機構(gòu)在每月10日前將上月用以支付長護險待遇的費用明細(xì)報表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在接到費用申報的每月15日前完成審核結(jié)算，并將上月符合規(guī)定的長護險護理費用撥付給長護險承辦機構(gòu)，長護險承辦機構(gòu)在每月20日前負(fù)責(zé)與定點護理服務(wù)機構(gòu)或重度失能人員個人直接結(jié)算。
?????第二十二條?定點護理服務(wù)機構(gòu)費用結(jié)算
???? （一）重度失能人員入住定點護理服務(wù)機構(gòu)或居家接受定點護理服務(wù)機構(gòu)上門提供護理服務(wù)，發(fā)生屬于長護險基金支付的費用，由長護險承辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其法定代理人與定點護理服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。
???? （二）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月5日前，將上個月度發(fā)生的護理服務(wù)費用明細(xì)向長護險承辦機構(gòu)申報。長護險承辦機構(gòu)按照結(jié)算報表受理期結(jié)束后的每月20日前完成審核結(jié)算并將上月符合規(guī)定的長護險費用撥付給定點護理服務(wù)機構(gòu)。
?????第二十三條?異地居住護理費用結(jié)算
????? 異地居住重度失能人員待遇支付，由重度失能人員本人或其委托代理人向長護險承辦機構(gòu)申請，與長護險承辦機構(gòu)簽訂約定協(xié)議，長護險承辦機構(gòu)按照異地居住護理待遇標(biāo)準(zhǔn)，于每月20日前將上個月的護理待遇標(biāo)準(zhǔn)費用劃入重度失能人員本人或其委托代理人提供的開戶銀行賬戶。
?第五章 定點護理服務(wù)機構(gòu)管理
???? 第二十四條?在我市范圍內(nèi)設(shè)置有專門的長護險護理病區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)、護理院、各類養(yǎng)老護理服務(wù)機構(gòu)和居家護理服務(wù)機構(gòu)，可根據(jù)自身服務(wù)能力自愿向所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)所委托長護險承辦機構(gòu)提出長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)申請，提供長護險機構(gòu)內(nèi)護理、機構(gòu)上門護理等類別的服務(wù)以及基礎(chǔ)護理、專業(yè)護理等服務(wù)項目。
???? 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定我市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法，由市本級（包括城區(qū)、開發(fā)區(qū)）、縣（含武鳴區(qū)）的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同長護險承辦機構(gòu)與護理服務(wù)機構(gòu)簽訂三方護理服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容后實行協(xié)議管理。各城區(qū)（除武鳴區(qū)外）、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫不負(fù)責(zé)受理長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)認(rèn)定和簽訂護理服務(wù)協(xié)議工作。
????? 第二十五條?定點護理服務(wù)機構(gòu)與重度失能人員或其委托代理人協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為重度失能人員提供長護險基礎(chǔ)護理和專業(yè)護理護理服務(wù)，接受醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督和協(xié)議管理；長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)有發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同長護險承辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議，違約行為涉及的護理服務(wù)費用，長護險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由長護險承辦機構(gòu)予以全額追回。
????? 第二十六條?定點護理服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)對所在其機構(gòu)護理服務(wù)人員的護理服務(wù)技能培訓(xùn)，保證護理服務(wù)質(zhì)量；涉及提供專業(yè)護理服務(wù)項目服務(wù)的，應(yīng)具有醫(yī)療護理資質(zhì)或與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，配備有注冊在本機構(gòu)或合作醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護士，由具有醫(yī)療護理資質(zhì)的人員提供服務(wù)。
????? 第二十七條?為加強護理服務(wù)人員的管理，確保護理服務(wù)質(zhì)量，重度失能人員或其委托代理人選擇經(jīng)護理服務(wù)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)合格的親屬提供居家護理服務(wù)的，其須通過長護險護理服務(wù)機構(gòu)的派遣和管理。
第六章 經(jīng)辦管理
???? 第二十八條?各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工長護險的參保登記管理，稅務(wù)部門在征收職工基本醫(yī)療保險保費的同時征收長護險保費，并負(fù)責(zé)保費劃轉(zhuǎn)工作。
??? 第二十九條?各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合，共同做好長護險經(jīng)辦、監(jiān)督和管理工作。
???? （一）市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織制定和實施全市統(tǒng)一的長護險經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦管理辦法，做好長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督及考核。組織制定并實施定點護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入、考核管理辦法，做好長期護理服務(wù)的日常監(jiān)管。負(fù)責(zé)長護險信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)、維護及操作培訓(xùn)。負(fù)責(zé)做好長護險費用的審核、結(jié)算，按規(guī)定接收社會慈善捐助。負(fù)責(zé)組織實施長護險經(jīng)辦機構(gòu)的招標(biāo)工作，按照協(xié)議約定做好對長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督和管理。
???? （二）縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)貫徹全市統(tǒng)一的長護險經(jīng)辦管理工作，積極開展長護險政策宣傳和咨詢服務(wù)。組織實施對定點護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入及護理人員的監(jiān)督管理，做好對轄區(qū)內(nèi)失能評定工作及失能人員護理服務(wù)情況的日常監(jiān)管。配合做好長護險信息系統(tǒng)日常監(jiān)管和維護。負(fù)責(zé)做好對長護險承辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，按照協(xié)議約定做好對長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督和管理。
???? 第三十條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可通過招標(biāo)方式，將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險公司等機構(gòu)，具體包括：長護險政策宣傳、咨詢服務(wù)、定點機構(gòu)協(xié)議管理、失能評定、費用審核、待遇支付、組織培訓(xùn)、稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護及其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。
???? （一）投標(biāo)資質(zhì)。投標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法成立并具有在本市開展健康保險等相關(guān)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，同一商業(yè)保險（集團）公司投標(biāo)參與長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的子公司不得超過一家。
???? （二）入選條件。參與投標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)具備充分的長護險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)能力；長護險試點運行初期，參與投標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)具備獨立、完善的長護險經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，能夠滿足全流程網(wǎng)上經(jīng)辦、服務(wù)實時監(jiān)控、電子檔案留存與費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，適應(yīng)我市長護險政策及經(jīng)辦管理要求。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對商業(yè)保險機構(gòu)自帶的經(jīng)辦管理系統(tǒng)具有使用權(quán)限，系統(tǒng)采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歸市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)所有。
???? （三）承辦分區(qū)。符合投標(biāo)資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，確定不超過3家保險機構(gòu)經(jīng)辦長護險業(yè)務(wù)，中標(biāo)后以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。按照我市常住人口比重以縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個承辦區(qū)域，按中標(biāo)順序依次自主選擇確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。
???? （四）經(jīng)辦管理費用。長護險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦管理費用，以長護險承辦機構(gòu)承辦區(qū)域內(nèi)當(dāng)年長護險保費總額的5%確定，經(jīng)辦管理費用用于長護險信息系統(tǒng)維護管理成本、人力成本、失能評估、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)、場地服務(wù)網(wǎng)點成本、車輛交通成本等，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在每季度的首月15日前按照經(jīng)辦管理費用的20%撥付給長護險承辦機構(gòu)，余下20%的經(jīng)辦管理費用，由市醫(yī)保局會同市財政局等部門在次年1月份進行年度考核，其考核結(jié)果的運用，依據(jù)對長護險承辦機構(gòu)考核管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。
???? （五）結(jié)余與缺口處理。年度長護險保費有結(jié)余（含保費利息收益）的，全額退還市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu);年度長護險保費有缺口的，全額由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年長護險基金缺口部分，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余和職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金歷年滾存結(jié)余按比例支付,不足支付的，從下一年度籌集長護險基金中統(tǒng)籌解決。
???? （六）長護險試點運行期間，市醫(yī)療保障部門將會同長護險承辦機構(gòu)及有關(guān)部門建立長護險護理員、評估人員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機制，對提供服務(wù)的護理人員和評估人員進行崗前培訓(xùn)和實名制備案管理，具體由長護險承辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織上崗前培訓(xùn)和管理，并完善相關(guān)考核考評制度。
?第七章 考核與監(jiān)督
????? 第三十一條?長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價機制、運行分析等管理制度，通過疑點數(shù)據(jù)稽核、隨機抽查等手段，加大對護理服務(wù)情況的跟蹤管理。
????? 第三十二條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立對長護險承辦機構(gòu)的考核考評和服務(wù)費用結(jié)算機制，作為經(jīng)辦服務(wù)費的依據(jù)，具體包括：經(jīng)辦服務(wù)工作情況、失能評定工作情況、長護險護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況以及其他需要考核的內(nèi)容。
????? 長護險承辦機構(gòu)可將定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的長護險待遇，以年度內(nèi)每月發(fā)生的護理服務(wù)費用的5%，作為護理質(zhì)量保證金，在次年的1月份由長護險經(jīng)辦機構(gòu)會同轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點護理服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行政策規(guī)定及服務(wù)數(shù)量質(zhì)量進行考核、對服務(wù)對象進行滿意度測評，依據(jù)年度考核結(jié)果返還或扣減。
????? 年度考核辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
????? 第三十三條?各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理機制，確保長護險基金平穩(wěn)運行和安全可靠。
???? ?具體辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
??????第三十四條?建立我市長護險聯(lián)席會議制度，由市醫(yī)保局牽頭，成員由市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市殘聯(lián)和市稅務(wù)局組成，定期研究我市長期護理保險制度試點運行中存在的問題并協(xié)調(diào)解決，遇到重大問題及時向南寧市長護險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告。
????? 第三十五條?長護險承辦機構(gòu)、協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)、培訓(xùn)機構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、長護險護理服務(wù)人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回騙取的費用，并依據(jù)法律、法規(guī)以及長護險政策和管理規(guī)定，視情節(jié)輕重責(zé)令改正、限期整改、暫停護理保險服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
?第八章 附則
????? 第三十六條?市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)長護險試點運行情況，會同相關(guān)部門對本辦法內(nèi)容進行調(diào)整完善或進一步說明。
????? 第三十七條?本實施辦法2020年12月 日起施行，有效期5年，今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
????? 附件2
關(guān)于南寧市長期護理保險制度試點實施
辦法（試行）（第3次征求意見稿）的起草說明
???? 根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的決策部署和《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)精神，為貫徹落實南寧市作為第二批新增國家長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）試點城市有關(guān)工作，配合《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》文件實施，市醫(yī)保局牽頭會同市財政局、市衛(wèi)健委、市民政局等部門起草《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），現(xiàn)將有關(guān)情況說明如下：
???? 一、起草《實施辦法》依據(jù)
???? 南寧市委、市政府將“制定貫徹落實自治區(qū)長期護理保險制度建設(shè)實施意見”列入《中共南寧市委員會全面深化改革委員會2019年工作要點》；結(jié)合2020年9月11日，為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的決策部署，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)療保障局 財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險制度試點城市之一，為我市制定《實施辦法》提供政策依據(jù)。
???? 二、《實施辦法》出臺背景
???? 南寧作為廣西區(qū)人口第一最大城市，老齡化進程形勢嚴(yán)峻,60歲以上人口達(dá)129萬，占全市人口比重的16.76%，加上獨生子女政策執(zhí)行多年，兩代人異地居住越來越普遍，使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照料的功能急劇削弱,失能人員（尤其是重度失能人員）長期靠家庭成員照顧難以承受，雇請護理員照料的家庭經(jīng)濟支出負(fù)擔(dān)大、不堪負(fù)重，家庭中失能人員的照護問題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當(dāng)前一項重要的社會問題，單靠現(xiàn)有的社會保險制度難以解決。2020年9月11日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)療保障局 財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險試點城市之一，2年試點時間內(nèi)，將建立完善與基本醫(yī)療保險獨立運行、相互銜接的長護險制度，結(jié)合我市實際，運用社會保險機制，以社會化專業(yè)護理服務(wù)為主，解決長期失能人員的基本生活照料和基本醫(yī)療護理問題，減輕失能人員家庭的事務(wù)性及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更好地保障失能人員享受到有質(zhì)量的服務(wù)，提高其生活質(zhì)量。《實施辦法》圍繞同步制定的《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》，根據(jù)職能落實制度建立的角度出發(fā)，以服務(wù)經(jīng)辦運作基本需求、健全經(jīng)辦管理體系為主線，對長護險制度各環(huán)節(jié)的具體實施進一步明確了權(quán)責(zé)邊界，提出按照本部門職能有機融合，協(xié)作共管的具體要求。
???? 三、借鑒兄弟省市的經(jīng)驗
???? 目前，國家長護險制度試點城市為15個和吉林省、山東省為國家試點重點聯(lián)系省份，以及自行開展試點的城市有40多個，這些試點城市普遍采取“管辦分離”模式，由人社(醫(yī)療保障)、民政等部門作為管理部門，通過政府服務(wù)采購招標(biāo)方式，讓有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)作為服務(wù)商，承辦長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其中，山東青島、江蘇南通等開辦時間較早的地區(qū)，已經(jīng)取得較為成熟經(jīng)驗。
???? 青島市在2012年7月開辦長期醫(yī)療護理保險，2015年出臺《青島長期醫(yī)療護理保險管理辦法》，引入平安人壽、人保健康等保險公司為810萬城鄉(xiāng)居民投保了長期護理保險，累計支付賠款近12億元（年人均籌資148.15元）。
???? 南通市按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集建立基金，其中從個人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人籌集30元、政府補助每人40元。2016年，南通市引入平安養(yǎng)老、太平養(yǎng)老等保險公司，籌資1.2億元為120萬市民投保照護保險，通過評定的4000多名重度失能人員，享受到了南通照護保險帶來的實惠。
???? 成都市按照年齡進行劃分，小于等于40歲的，按職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，繳費率為0.1%，大于40歲至退休前，繳費率為0.2%，退休人員按職工基本醫(yī)療保險劃入個人賬戶的基數(shù)為基數(shù)，繳費率為0.3%，其中政府補貼0.1%。長期照護保險基金籌資規(guī)模達(dá)到12億元，其中個人賬戶5.89億元、統(tǒng)籌資金5.2億元、財政0.91億元。參保人員范圍僅為參加職工基本醫(yī)療保險人員，目前參?？?cè)藬?shù)約為675萬（年人均籌資177.78元）。通過公開招標(biāo)方式，?15家公司參加競標(biāo)。 按中標(biāo)次序，五家商業(yè)保險公司分片區(qū)，承擔(dān)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)和部分失能評定工作，為成都市失能申請通過的21240人，其中重度失能人員17442人提供長期照護服務(wù)。
???? 四、《意見》的形成過程
???? 一是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)調(diào)研。2019年11月，我市經(jīng)市政府同意申請國家長期護理保險制度試點城市后，我局立即啟動積極開展長護險相關(guān)調(diào)研工作，制定調(diào)研計劃，積極主動與市衛(wèi)健委、市民政局、市財政局、市殘聯(lián)聯(lián)系、溝通、協(xié)調(diào)，調(diào)取養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)。深入廣西重陽老年公寓、南寧市新陽真情養(yǎng)老院、南寧市金太陽老年公寓等12家不同星級和性質(zhì)的養(yǎng)老院調(diào)研我市養(yǎng)護服務(wù)市場供給情況、失能人員護理費用成本狀況;基本掌握我市養(yǎng)護機構(gòu)對失能人員的照護服務(wù)項目和養(yǎng)護市場定價水平。
???? 二是外出學(xué)習(xí)考察。我局派出調(diào)研組，前往己開展長護險的成都市、青島市、南通市、無錫市等地考察，同時到賀州市觀摩扶貧對象長護險情況，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，確定了建立我市長護險制度設(shè)計的基本框架，統(tǒng)籌其他保障政策之間的關(guān)聯(lián)與銜接，對有關(guān)先行試點城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、失能評定、待遇水平、護理服務(wù)等作了橫向比較；通過對各地進行制度框架、具體政策比較分析，初步統(tǒng)一了思想，明確了任務(wù)、目標(biāo)，對加快推進建立我市長護險制度建設(shè)達(dá)成了共識。
???? 三是運行測算及文件起草。2020年3-5月，我局根據(jù)南寧市統(tǒng)計年鑒、醫(yī)療保險年度統(tǒng)計報表有關(guān)數(shù)據(jù)開展對醫(yī)療服務(wù)利用、用人單位繳費基數(shù)、退休人員劃入個賬基數(shù)、統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余支撐能力、個人經(jīng)濟承受能力、保障水平等進行測算和模擬分析，研究起草《意見》初稿（第1稿）；在此基礎(chǔ)上，我局先后3次組織有關(guān)科室、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對《意見》初稿進行專題研究討論、修改。
???? 四是初步征求意見。2020年6月-7月，我局組織市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局和市殘聯(lián)等部門的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人對《意見稿》初稿（第1稿）進行了專題討論修改;之后我局組織召開市區(qū)8家商業(yè)保險公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、保險專家座談會，廣泛征求意見，吸取了有益建議,并對《意見稿》（第2稿）進一步修改補充完善。
???? 2020年8月18日我局就我市開展長護險護理服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)，組織自治區(qū)和南寧市相關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)護理專業(yè)的專家進行座談，聽取護理專業(yè)的專家對長護險護理服務(wù)項目設(shè)置的相關(guān)意見與建議，形成了我市初步的長護險護理服務(wù)項目初步意見稿。
???? 2020年9月16日，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）精神，由市醫(yī)保局牽頭起草的《南寧市長期護理保險制度試點實施意見（征求意見稿）》（南醫(yī)保函〔2020〕380號）向各縣區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會和市財政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局等市直單位部門征求意見，以及通過南寧市政府法制網(wǎng)·公開征求意見平臺和市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站征求廣大群眾和社會各界的意見。
???? 2020年9月28日，我們召集部分市人大代表、市政協(xié)委員對我市擬實施的《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》（征求意見稿）召開專題征求意見座談會，充分征求市人大代表、市政協(xié)委員對我市實施長期護理保險制度的意見和建議，為我們修改完善《實施意見》提出了寶貴的意見和建議。
??? 五、《實施辦法》主要內(nèi)容
???? 《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）》（征求意見稿）共分為八大部分:一是總則；二是基金籌集管理；三是失能評定；四是保險待遇與費用結(jié)算、五是定點護理服務(wù)機構(gòu)管理；六是經(jīng)辦管理、七是考核與監(jiān)督、八是附則；這八部分的內(nèi)容主要是圍繞落實南寧市長護險落地實施的具體工作進行闡述，現(xiàn)就《實施辦法》的主要內(nèi)容說明如下：
???? （一）關(guān)于總則?！秾嵤┺k法》第二條明確的“為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會保險與商業(yè)保險合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險機構(gòu)作為長護險承辦機構(gòu)”，明確通過鼓勵社會力量參與長護險經(jīng)辦服務(wù)和護理服務(wù)供給的模式，一是發(fā)揮商業(yè)保險經(jīng)辦服務(wù)方面的專業(yè)優(yōu)勢。二是解決醫(yī)保經(jīng)辦人力不足問題，從而保證長期護理保險制度這個全新的險種在試點初期可順利開展，并能持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展。《實施辦法》第三條規(guī)定“市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進一步完善長護險經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的有機銜接”，目的是明確長護險作為醫(yī)療保障部門牽頭試點實施的一個全新的險種，要在基金征繳、待遇支付、基金監(jiān)管等各項工作中與基本醫(yī)保經(jīng)辦管理各環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，協(xié)同共管的屬性，保持與基本醫(yī)療保障參保年度一致。
???? （二）關(guān)于基金籌集管理
???? 1.關(guān)于基金構(gòu)成。《實施辦法》第五條規(guī)定：“在制度試點啟動當(dāng)年，按照當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征繳保費收入的7%從我市職工基本醫(yī)療保險基金中一次性劃轉(zhuǎn)約2.34億元作為長護險啟動資金，用于提高長護險基金的靜態(tài)支撐能力，保障試點期間的護理待遇支付，可用于支付專家復(fù)評費用和承辦機構(gòu)經(jīng)辦管理費用等相關(guān)支出，以實現(xiàn)試點期間長護險制度的穩(wěn)健運行?！币皇且罁?jù)《國家醫(yī)療保障局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)?規(guī)定制定的;二是由于長護險繳費為按月繳納，為解決保費一時不足，參照先行試點城市的做法，按照當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金保費收入的7%一次性劃轉(zhuǎn)約2.34億元作為長護險啟動資金。三是還考慮2019年末職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余充足達(dá)496647.15萬元（以2019年支出水平238733.31萬元計算，支撐能力達(dá)到24.96個月），個人賬戶基金滾存結(jié)余達(dá)356460.50萬元，且每年保持近8億元的基金結(jié)余，劃撥職工醫(yī)?；?，不影響職工醫(yī)保的平穩(wěn)運行，有利于開展長護險工作。
???? 2.關(guān)于參保范圍?！秾嵤┺k法》第六條明確規(guī)定：“長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫(yī)療保險保費同步征收”緊扣醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號第二條第四項“試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點探索深入，綜合衡量經(jīng)濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍，調(diào)整保障范圍?！币螅瑢⒁褏⒓勇毠めt(yī)保的參保人員，亦同時參加長期護理保險，循序漸進，保障基本，試點成熟后，再逐步推開。
???? 3.關(guān)于基金籌集方式和繳費比例?！秾嵤┺k法》第七條明確：一是“長護險試點期間，按照單位和參保人員同比例分擔(dān)的規(guī)定，長護險繳費比例為0.30%，”也就是說，在職職工由用人單位和在職職工同等比例分擔(dān)，即單位和職工個人各承擔(dān)0.15%的繳費比例，單位繳費部分與職工醫(yī)保同步繳納，個人繳費部分每月從職工醫(yī)保個人賬戶劃扣；退休人員按照繳費比例0.15%每月從職工醫(yī)保劃入個人賬戶資金中扣繳，靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員參保繳納長護險保費則按照繳費比例0.30%每月從職工醫(yī)保劃入個人賬戶資金中扣繳。二是試點實施期間，將結(jié)合我市實施階段性降低職工基本醫(yī)療保險繳費比例到期后的情況，對我市職工基本醫(yī)療保險繳費比例進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，總體不增加企業(yè)用人單位用工成本，具體調(diào)整事項由市醫(yī)療保障局會同市財政局另行制定，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。”這主要是考慮在制定長護險繳費比例時，單位繳費和個人繳費同比例分擔(dān)，為了減輕用人單位繳納負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市階段性降低職工醫(yī)保繳費到期，以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余較大的實際，擬通過測算后，經(jīng)請示市人民政府同意后，繼續(xù)通過降低職工醫(yī)保一定的繳費比例，以達(dá)到順利實施長護險制度，從而實現(xiàn)實施長護險制度不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)雙贏的目的。
???? 4.關(guān)于欠費補繳和中斷接續(xù)管理?！秾嵤┺k法》第八條規(guī)定：“我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險及長護險參保繳費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費用。”，明確欠費補繳和中斷接續(xù)的方式，主要考慮：一是依據(jù)《國家醫(yī)療保障局 財政局關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)?規(guī)定制定;二是啟動基金主要從醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，參保人員對我市基本醫(yī)療保險基金須要有一定的積累，欠費補繳和中斷接續(xù)管理與基本醫(yī)療保險保持一致，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)與制度公平性，保障長護險基金運行的可持續(xù)性。
????? （三）關(guān)于失能評定
???? 1.關(guān)于評價量表?！秾嵤┺k法》第九條規(guī)定：“長護險制度試點運行初期，根據(jù)參保人員個人采用《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》進行自評，符合條件的再由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）進行評定，評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結(jié)論作為享受長護險待遇的依據(jù)。”主要：一是參照各地長護險試點經(jīng)驗做法，試點初期，使用經(jīng)過試點實踐較為成熟的評定量表，通過自評與評估員評定的方式，加快評定工作效率，同時確保評定結(jié)果的客觀公正;二是規(guī)定評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象，參考成都等以保障重度失能人員為主的城市經(jīng)驗。三是為切實掌握重度失能人員身體機能狀態(tài)，以2年為期，重新評估后確定待遇，目的是提高護理質(zhì)量，按需保障。
???? 2.關(guān)于監(jiān)督機構(gòu)?！秾嵤┺k法》第十一條明確規(guī)定：“成立由市醫(yī)保、財政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監(jiān)督機構(gòu)，”。主要是從而化解社會矛盾，提高護理質(zhì)量和水平的角度出發(fā)，成立各部門組成的監(jiān)督機構(gòu)，監(jiān)督評估過程中的各項工作，確保評估工作的客觀公正。
???? 3.關(guān)于評估費用支付標(biāo)準(zhǔn)及異議復(fù)評機制?！秾嵤┺k法》第十四條明確規(guī)定：“申請人對評定結(jié)論有異議的，可向長護險承辦機構(gòu)提出復(fù)評申請，由2名評定專家實施復(fù)評并作出復(fù)評意見，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論；評估專家復(fù)評費標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評定條件的申請人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費按規(guī)定從長護險基金中列支。復(fù)評的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對長護險承辦機構(gòu)的考核指標(biāo)?！?，主要是從控制評估費用合理開支的角度出發(fā)，最大限度促使長護險承辦機構(gòu)在前置評估階段的工作效力，嚴(yán)格按照政策保障對象及享受待遇條件等規(guī)定，合理回應(yīng)參保人員的需求，引導(dǎo)參保人員因需提出評估申請，強化政策宣傳，節(jié)約基金支出。
???? 4.關(guān)于異地評估?！秾嵤┺k法》第十五條規(guī)定：“參保人員本人因?qū)嶋H需要長期居住地在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構(gòu)提供居住地具有相應(yīng)資質(zhì)的評定機構(gòu)出具的重度失能評定結(jié)果文書及參保人當(dāng)期的動態(tài)影像資料留檔，異地評定費用自理。”主要考慮一是從公平公正的角度出發(fā)，在確保符合待遇享受條件的前提下，盡可能兼顧到在統(tǒng)籌地區(qū)外隨子女居住、養(yǎng)老這部分人群的待遇保障；二是全國范圍內(nèi)將長護險參保人員在異地享受待遇納入保障范圍的情況較少，可借鑒的經(jīng)驗不多，須依托承辦機構(gòu)具備提供異地失能評定服務(wù)的能力，按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。
???? （四） 關(guān)于保險待遇與費用結(jié)算
???? 1.關(guān)于月限額支付標(biāo)準(zhǔn)?！秾嵤┺k法》第十八條規(guī)定：“待遇支付標(biāo)準(zhǔn)”的問題。主要參照成都市的做法，如2020年年底實施《意見》，按照《自治區(qū)人社廳財政廳關(guān)于公布2019年度職工基本養(yǎng)老保險個人繳費基數(shù)上下限標(biāo)準(zhǔn)的通知》（桂人社發(fā)〔2019〕21號）“按全區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位和城鎮(zhèn)私營單位加權(quán)計算的全口徑就業(yè)人員月平均工資4925.1元”作為月護理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（2019年度廣西城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資為59101.2元/12=4925.1元，按50％確定每月護理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為2463元，其每月護理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)由長護險基金和重度失能人員按照規(guī)定的比例分擔(dān)；長護險基金支付不設(shè)起付線，每月護理待遇支付標(biāo)準(zhǔn)在長護險試點運行期間不作調(diào)整。主要是：一是依照《國家醫(yī)療保障局、財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)“護理服務(wù)費用，基金支付水平總體上控制在70%左右?！钡囊?guī)定;二是參照各地經(jīng)驗與做法。三是按每人每月護理費用定額2463元計算，其中:在機構(gòu)內(nèi)護理的，按照繳費比例的70%由長護險基金每天支付為57元;?由機構(gòu)上門護理的，按照繳費比例的75%由長護險基金每天支付為62元;?由異地居住護理的，按照繳費比例的60%由長護險基金每天支付為49元。
???? 2.關(guān)于待遇停止和暫停?！秾嵤┺k法》第十九條、第二十條規(guī)定長護險待遇停止和暫停的情形，主要是延續(xù)了職工醫(yī)保政策規(guī)定和考慮到長護險享受待遇條件的做法：一是根據(jù)身體機能的實際情況;二是強化2年失能評估期滿復(fù)評的必要性;三是根據(jù)長護險享受待遇條件中的繳費義務(wù)。
???? （五）關(guān)于定點護理服務(wù)機構(gòu)管理
???? 關(guān)于定點護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入?！秾嵤┺k法》第二十四條明確規(guī)定長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理，納入范圍。主要：一是實行定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理有利于規(guī)范管理，具備一定資質(zhì)，符合一定條件，如用房面積、護理人員配備、服務(wù)環(huán)境等，才能納入定點;二是實行定點護理服務(wù)機構(gòu)管理，需符合行業(yè)管理部門要求的準(zhǔn)入資質(zhì)，有效保證護理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，并具備長護險服務(wù)對應(yīng)的基本要求。
???? （六）關(guān)于經(jīng)辦管理
????? 1.關(guān)于承辦分區(qū)。?《實施辦法》第三十條第（三）款規(guī)定：“（三）承辦分區(qū)。符合投標(biāo)資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，確定不超過3家保險機構(gòu)經(jīng)辦長護險業(yè)務(wù)，中標(biāo)后以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。按照我市常住人口比重以縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個承辦區(qū)域，按中標(biāo)順序依次自主選擇確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽”。主要考慮我市目前參保職工僅有120多萬人，借鑒先行試點城市的做法，按照每個片區(qū)負(fù)責(zé)30至50萬人是比較合適，便于管理和協(xié)調(diào)。所以，我市按照3個片區(qū)承辦長護險經(jīng)辦工作。
????? 2.關(guān)于經(jīng)辦管理費用?！秾嵤┺k法》第三十條第（四）款“經(jīng)辦管理費用”規(guī)定：“長護險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦管理費用，用于長護險信息系統(tǒng)維護管理成本、人力成本、失能評估、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)、場地服務(wù)網(wǎng)點成本、車輛交通成本等;經(jīng)辦管理費用應(yīng)控制在當(dāng)年度長護險保費總額的5%以內(nèi)，其中：經(jīng)辦管理費用的80％分4次均衡于每季度首月的15日前撥付給長護險承辦機構(gòu)，另余下20％的經(jīng)辦管理費用，由市醫(yī)療保障部門會同市財政局等部門通過對長護險承辦機構(gòu)年度考核，考核得分結(jié)果的運用，按照長護險承辦考核管理辦法的規(guī)定執(zhí)行?！敝饕阂皇菂⒄杖珖鞯刈龇?二是引入護理服務(wù)質(zhì)量競爭機制，優(yōu)勝劣汰;三是籌資標(biāo)準(zhǔn)不納入長護險招標(biāo)內(nèi)容，主要吸取了城鄉(xiāng)大病保險招標(biāo)流標(biāo)的教訓(xùn)，確保有商業(yè)保險參與業(yè)務(wù)經(jīng)辦;四是經(jīng)辦管理費用按照長護險保費總額的5%確定，考慮長護險實施難度（評估評定、上門巡查、調(diào)查證實、人力成本、護理服務(wù)數(shù)量質(zhì)量等）遠(yuǎn)大于大病保險;按每年長護險保費總額16812萬元的5％，每年承辦經(jīng)辦服務(wù)管理費用840萬元，如由3家保險公司承辦長護險業(yè)務(wù)，則每家每年經(jīng)辦管理費用為280萬元。
???? 3.關(guān)于護理員和評估員培訓(xùn)。《實施辦法》第二十九條第（六）款規(guī)定：“（六）長護險試點運行期間，市醫(yī)療保障部門將會同長護險承辦機構(gòu)及有關(guān)部門建立長護險護理員、評估員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機制，對提供服務(wù)的護理人員和評估員進行崗前培訓(xùn)和實名制備案管理，具體由長護險承辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織上崗前培訓(xùn)和管理，并完善相關(guān)考核考評制度?！敝饕菑慕⒔∪沂凶o理服務(wù)員和評估員培訓(xùn)管理制度和人才準(zhǔn)入的角度出發(fā)，提出具體的工作要求，加強對護理服務(wù)人員和評估人員的管理。