一、出臺背景
為深入貫徹落實《湖南省醫(yī)療保障局? 湖南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于完善和擴大按病種收費的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕37號)、《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年重點工作任務(wù)及部門責(zé)任分工的通知》等有關(guān)規(guī)定, 為進一步推進我市醫(yī)療保險支付方式改革,促進醫(yī)療機構(gòu)合理利用醫(yī)療資源,降低參保人員醫(yī)療負擔(dān),提高醫(yī)?；鹗褂眯?，結(jié)合我市實際，出臺了《湘潭市醫(yī)療保障局、湘潭市衛(wèi)生健康委員關(guān)于完善和擴大按病種收付費的通知》（潭醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號）。
二、主要內(nèi)容
(一）完善部分現(xiàn)行按病種收付費內(nèi)容（現(xiàn)行按病種收付費是指《關(guān)于在湘潭市公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》（潭發(fā)改價服〔2017〕415號）制定執(zhí)行的106個單病種，下同）。根據(jù)醫(yī)療臨床技術(shù)及價格變動情況，結(jié)合我市臨床實踐，完善現(xiàn)行慢性硬膜下血腫等28個病種收付費標(biāo)準等相關(guān)內(nèi)容。
（二）擴大按病種收付費范圍。新增胃息肉等54個病種，其中含帶狀瘡疹等4個中醫(yī)病種。全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施，鼓勵有條件的民營醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。在衛(wèi)生行政部門允許執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的單病種，各一級醫(yī)療機構(gòu)可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案開展單病種收付費工作。
三、單病種結(jié)算范圍
單病種醫(yī)療費用包括患者從確診入院,按規(guī)定的臨床路徑診療規(guī)范,達到臨床療效標(biāo)準出院的整個過程中所發(fā)生的診查、化驗、檢查、床位、治療、手術(shù)、護理、藥品、醫(yī)療耗材等各項醫(yī)藥費用支出,除以下情況外,醫(yī)院不得在病種費用外另行收費:
1.列入“除外內(nèi)容”的耗材費用,按基本醫(yī)療保險相關(guān)政策支付。
2.患者自愿選擇單人間、套間、特需病房等超出雙人間費用標(biāo)準的床位費費用,不計入按病種收費標(biāo)準,由患者自行支付。
四、醫(yī)療機構(gòu)可不按單病種管理的情況
1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療,并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準的;
2.參保人員在同一次住院治療過程中,需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式的;
3.患者在同一次住院治療過程中,因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因,導(dǎo)致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的。
五、新增日間手術(shù)按病種收付費
對屬于我市單病種收付費范疇并實行日間手術(shù)的病種其收費標(biāo)準按相應(yīng)單病種收費標(biāo)準的80%執(zhí)行，基金支付比例不變。未在我市按病種收付費目錄內(nèi)的，按現(xiàn)行醫(yī)保住院政策支付。