川醫(yī)保發(fā)〔2021〕7號(hào)
各市（州）黨委政法委、醫(yī)療保障局：
? 為深入貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和省委十一屆六次、八次全會(huì)精神，推動(dòng)全省醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理，為人民群眾提供便捷可及的醫(yī)療保障服務(wù)，現(xiàn)就網(wǎng)格員協(xié)助開(kāi)展醫(yī)療保障服務(wù)工作通知如下。
一、工作目標(biāo)
以推進(jìn)全要素全科網(wǎng)格為引領(lǐng)，堅(jiān)持“線(xiàn)上+線(xiàn)下”“系統(tǒng)+終端”相結(jié)合，建立“全域覆蓋、責(zé)任明晰、機(jī)制健全、運(yùn)行高效”的醫(yī)保網(wǎng)格化工作體系，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、優(yōu)化公共服務(wù)、強(qiáng)化基金監(jiān)督工作，進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性可及性。2021年6月底前完成全省網(wǎng)格化服務(wù)管理信息系統(tǒng)升級(jí)改造，將醫(yī)保工作模塊納入系統(tǒng)；2021年7月底前在瀘州、德陽(yáng)市試點(diǎn)上線(xiàn)運(yùn)行；2021年10月底前在全省推廣使用，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格員利用網(wǎng)格化服務(wù)管理信息系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)工作。
二、工作內(nèi)容
（一）升級(jí)完善網(wǎng)格化服務(wù)管理系統(tǒng)。
省委政法委會(huì)同省醫(yī)保局確定系統(tǒng)對(duì)接方案，升級(jí)改造網(wǎng)格化服務(wù)管理信息系統(tǒng)和“網(wǎng)格E通”APP，將醫(yī)保服務(wù)功能模塊納入網(wǎng)格化服務(wù)管理系統(tǒng)，并將市（州）醫(yī)保信息系統(tǒng)接入，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通、信息采集、業(yè)務(wù)辦理等功能。全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)建成后實(shí)行“總對(duì)總”對(duì)接。
（二）建立完善基礎(chǔ)信息。
醫(yī)保部門(mén)指導(dǎo)網(wǎng)格員建立醫(yī)保工作基礎(chǔ)資料，全面采集轄區(qū)網(wǎng)格內(nèi)人口參保、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，錄入網(wǎng)格化服務(wù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息和醫(yī)保事項(xiàng)的動(dòng)態(tài)掌握。
（三）明確工作職責(zé)。
綜治中心（網(wǎng)格中心）要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保網(wǎng)格化服務(wù)管理，牽頭建立相關(guān)工作機(jī)制；督促網(wǎng)格員開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)管理相關(guān)工作，通過(guò)“網(wǎng)格E通”及時(shí)向轄區(qū)網(wǎng)格員分配任務(wù)、進(jìn)行督辦；會(huì)同醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)網(wǎng)格員開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將網(wǎng)格員協(xié)助開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)管理工作情況納入考核。
醫(yī)保部門(mén)要組織協(xié)調(diào)醫(yī)保網(wǎng)格化服務(wù)管理工作，確定下沉網(wǎng)格辦理的醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)，規(guī)范辦理流程；會(huì)同綜治中心定期對(duì)網(wǎng)格員開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)工作指導(dǎo)；及時(shí)辦理綜治中心分流轉(zhuǎn)辦的醫(yī)保事項(xiàng)；對(duì)網(wǎng)格員開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)工作成效進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為黨委政法委考核網(wǎng)格員的依據(jù)。
網(wǎng)格員要全面采集、動(dòng)態(tài)更新網(wǎng)格內(nèi)居民參保信息、人口增減情況；配合開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳和參保動(dòng)員；協(xié)助辦理或代辦相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)；協(xié)助開(kāi)展欺詐騙保案件調(diào)查、就醫(yī)行為真實(shí)性核查等工作。
（四）建立健全工作機(jī)制。
建立聯(lián)系協(xié)調(diào)機(jī)制。各地黨委政法委、醫(yī)保部門(mén)要建立聯(lián)系協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)工作協(xié)同配合，推動(dòng)醫(yī)保網(wǎng)格化服務(wù)管理深入開(kāi)展。建立信息共享機(jī)制。重點(diǎn)針對(duì)交通事故、工傷、人員死亡等情況，與相關(guān)部門(mén)建立信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息互通、工作聯(lián)動(dòng)。健全業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)制。定期組織網(wǎng)格員開(kāi)展系統(tǒng)操作、醫(yī)保政策、代辦業(yè)務(wù)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管常識(shí)等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高網(wǎng)格員業(yè)務(wù)能力。
三、工作要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地黨委政法委、醫(yī)保部門(mén)要把醫(yī)保納入網(wǎng)格化服務(wù)管理作為進(jìn)一步深化網(wǎng)格化服務(wù)管理工作的具體措施來(lái)抓，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)密組織實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)保網(wǎng)格化服務(wù)管理工作落地落實(shí)。
（二）強(qiáng)化工作協(xié)同。各地黨委政法委要切實(shí)履行牽頭主管部門(mén)職能，加大統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和工作指導(dǎo)力度，醫(yī)保部門(mén)要主動(dòng)協(xié)調(diào)對(duì)接，協(xié)同推進(jìn)工作開(kāi)展，確保醫(yī)保網(wǎng)格化服務(wù)管理縣域全覆蓋。
（三）強(qiáng)化激勵(lì)保障。各地可結(jié)合醫(yī)保服務(wù)工作納入網(wǎng)格化服務(wù)管理工作實(shí)際，因地制宜做好網(wǎng)格員的經(jīng)費(fèi)保障工作，推動(dòng)工作順利開(kāi)展。
中共四川省委政法委員會(huì)? 四川省醫(yī)療保障局
2021年5月6日