??? 為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度體系，有序推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，做好職工和城鄉(xiāng)居民的分類保障，根據(jù)省局統(tǒng)一工作部署，結(jié)合我市實際，我局草擬了《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案（征求意見稿）》（詳見附件），現(xiàn)向社會公開征求意見，歡迎和感謝社會各界人士提出意見和建議。
??? 公開征求意見時間：2020年6月9日至2020年6月22日
??? 傳真：0750-3992990
??? 電子郵箱：jm3992979@163.com
??? 來函請寄：江門市堤東路93號二樓江門市醫(yī)療保障局，并注明“江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案征求意見”
??? 郵政編碼：529051
??? 附件：江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案（征求意見稿）
江門市醫(yī)療保障局
2020年6月9日
江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
分類保障實施方案
（征求意見稿）
??? 一、總體要求
??? 按照“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)”等改革目標(biāo)、原則制定具體實施方案。
??? 二、主要任務(wù)
??? （一）制度框架
??? 1.基本醫(yī)療保險制度。江門市基本醫(yī)療保險制度由職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）構(gòu)成。
??? （1）職工醫(yī)保。職工醫(yī)保制度包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇，并設(shè)置個人賬戶。參加職工醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個體工商戶業(yè)主，以下簡稱職工），以及其達(dá)到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；二是在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）；三是本市戶籍的靈活就業(yè)人員以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；四是在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶（以下簡稱無雇工的個體工商戶）。
??? （2）居民醫(yī)保。居民醫(yī)保包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇。參加居民醫(yī)保的人群范圍包括：一是本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；二是非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童；三是在本市參加社會保險的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女（含新生兒）；四是持我市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。
??? 2.大病保險制度。江門市大病保險通過引入市場機(jī)制，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則，實行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。大病保險保障對象為我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，分別建立職工醫(yī)保大病保險和居民醫(yī)保大病保險，由市政府統(tǒng)一委托市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全市參保人集體向承辦大病保險商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投保，大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。大病保險資金主要用于支付大病保險規(guī)定的費(fèi)用，其中，居民醫(yī)保大病保險資金按年度決算報表中的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支表城鄉(xiāng)醫(yī)?；饌€人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助的收入之和乘以大病保險保費(fèi)籌資比例計算；職工醫(yī)保大病保險資金按年度決算報表中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支表職工醫(yī)?；饌€人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的收入之和乘以大病保險保費(fèi)籌資比例計算。大病保險盈利與風(fēng)險管理（含大病保險運(yùn)營盈余和虧損處理）按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別計算。上述調(diào)整內(nèi)容對我市大病保險承保服務(wù)合同有調(diào)整的，按承保服務(wù)合同的規(guī)定，由原服務(wù)合同簽訂方以簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
??? 【說明：3.地方補(bǔ)充醫(yī)療保險制度（選擇性填寫）。江門市保持現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度不變，暫不建立地方補(bǔ)充醫(yī)療保險，待省級統(tǒng)籌方案正式實施后，再根據(jù)要求和實際進(jìn)行調(diào)整，保障參保人員省級統(tǒng)籌后待遇水平不降低?！?
??? （二）參保繳費(fèi)
??? 1.職工醫(yī)保繳費(fèi)政策。
??? （1）職工醫(yī)保繳費(fèi)主體。職工參加職工醫(yī)保由用人單位和個人共同繳費(fèi)；失業(yè)人員參加職工醫(yī)保的費(fèi)用從失業(yè)保險基金中支付；靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶參加職工醫(yī)保費(fèi)用由個人全額負(fù)擔(dān)。
??? （2）職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按繳費(fèi)基數(shù)乘以繳費(fèi)費(fèi)率計算月繳費(fèi)金額，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
??? 繳費(fèi)基數(shù)。參加職工醫(yī)保的用人單位以應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療保險的職工的繳費(fèi)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)、職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)。參保職工本人工資超過我市職工月平均工資300％以上部分不計征；低于最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)計征。最低繳費(fèi)基數(shù)按我市上上年度公布的城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（簡稱職工月平均工資）的60%確定（即與我市企業(yè)養(yǎng)老保險最低繳費(fèi)基數(shù)保持一致），2021年按3854元執(zhí)行（我市2019年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資6424元×60%,以公布數(shù)為準(zhǔn)），最高繳費(fèi)基數(shù)為19272元（6424元×300%）。失業(yè)人員以職工月平均工資（6424元）為繳費(fèi)基數(shù)。
??? 繳費(fèi)費(fèi)率。用人單位職工繳費(fèi)費(fèi)率合計為8.0%，其中用人單位基本醫(yī)療保險費(fèi)率為5.5%，生育保險為0.5%，職工個人為2.0%。失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶達(dá)到法定退休年齡前，繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%；失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶達(dá)到法定退休年齡后，繳費(fèi)費(fèi)率為5.5%。
??? （3）最低繳費(fèi)年限。參加職工醫(yī)保的參保人，計算累計繳費(fèi)年限，其累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）達(dá)到最低累計繳費(fèi)年限（符合關(guān)系轉(zhuǎn)移條件的參保職工需同時在我市實際累計繳費(fèi)年限滿10年）并退休的，可終身享受待遇。符合國家和省規(guī)定的退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計算。
???? 2018年1月1日前參加過我市職工醫(yī)保的參保人，達(dá)到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費(fèi)年限為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保的參保人，最低累計繳費(fèi)年限為25年；2021年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保的參保人，最低累計繳費(fèi)年限按照省級統(tǒng)籌方案的規(guī)定執(zhí)行。
??? 2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)政策。
??? （1）居民醫(yī)保繳費(fèi)主體。城鄉(xiāng)居民參保人參加居民醫(yī)保，實行個人繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助相結(jié)合；本市戶籍的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員、低收入家庭成員、重度殘疾人、精神和智力殘疾人、困境兒童、困難轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象等困難城鄉(xiāng)居民參加我市居民醫(yī)保給予全額補(bǔ)助，個人免繳費(fèi)。
??? （2）居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保個人繳費(fèi)實行定額繳費(fèi)機(jī)制，在提高我市居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，逐步提高個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并與財政補(bǔ)助調(diào)整幅度相適應(yīng)。其中2021年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年366元（比2020年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)336元提高30元，與財政補(bǔ)助增幅同步）。當(dāng)國家和省規(guī)定的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。參加居民醫(yī)保的參保人，不計算累計繳費(fèi)年限。
??? 3.規(guī)范參保繳費(fèi)管理。
??? 以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫(yī)療保險年度。
??? （1）職工醫(yī)保繳費(fèi)方式。參加職工醫(yī)保的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當(dāng)?shù)厣绫＃ㄡt(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月托收并按時向稅務(wù)部門支付）、靈活就業(yè)人員（在戶籍所在地參加職工醫(yī)保）、無雇工的個體工商戶（在工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地參加職工醫(yī)保）向?qū)俚囟悇?wù)部門逐月進(jìn)行申報和繳費(fèi)。用人單位和職工從繳費(fèi)次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從申請領(lǐng)取失業(yè)保險金之日的當(dāng)月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶從繳費(fèi)的3個月后（即第4個月1日起）按規(guī)定享受待遇（個人賬戶根據(jù)繳費(fèi)或補(bǔ)繳情況逐月劃入）。參加職工醫(yī)保的參保人從停止繳費(fèi)次月1日起停止享受待遇。
???（2）居民醫(yī)保繳費(fèi)方式。居民醫(yī)保參保人每年12月31日前，分別向戶籍、學(xué)校所在地或異地務(wù)工人員參保所在地指定的征收服務(wù)機(jī)構(gòu)一次性繳納下一年度全年的醫(yī)療保險費(fèi)（具體繳費(fèi)時間為每年9月1日至12月31日集中參保繳費(fèi)），新年度中途不退費(fèi)，并享受繳費(fèi)對應(yīng)年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，6個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應(yīng)同時繳納兩年的基本醫(yī)療保險費(fèi)；6個月后參加居民醫(yī)保的，從參保繳費(fèi)成功次月1日起享受待遇。
本市戶籍和在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒、當(dāng)年本市新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)的非本市戶籍在校生、當(dāng)年本市戶籍就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員（含跨年按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險金人員）、當(dāng)年本市戶籍職工退休人員、當(dāng)年本市戶籍退伍軍人、刑釋人員和戶籍新遷入人員、未參保的本市戶籍困難城鄉(xiāng)居民、持有我市居住證（含港澳臺居民居住證）的人員等特定城鄉(xiāng)居民，可年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，并按規(guī)定的全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從參保繳費(fèi)成功次月1日起享受待遇。
??? （三）待遇政策
??? 1.住院待遇支付政策。
??? （1）職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇。
??? 住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)83%，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)64%。職工退休人員在上述住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高3個百分點。
???? 起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。職工退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。
???? 年度最高支付限額。基金對職工醫(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為60萬元。
??? （2）居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇。
??? ?住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
???? 起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
???? 年度最高支付限額。基金對居民醫(yī)保參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為30萬元。
???? 參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。
???? 2.普通門診待遇支付政策。
??? （1）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。職工醫(yī)保參保人在選定一家基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，可再選擇1家非基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參加職工醫(yī)保的參保人增加門診選點后，基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為70%；經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例為50%；最高支付限額按基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個限額分別享受待遇，基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月最高支付限額為50元和40元，當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能跨年度使用。
??? （2）居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人在選定的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為360元。當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
??? 3.特定病種門診補(bǔ)助待遇。（詳見附表）
??? 4.職工醫(yī)保個人賬戶政策。按省級統(tǒng)籌實施方案的規(guī)定，合理調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例。從2021年1月1日起，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人賬戶，退休人員（原不享受個人賬戶待遇的退休人員除外）個人賬戶資金由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，每月標(biāo)準(zhǔn)為2020年12月江門市退休人員個人賬戶劃入金額。
??? 5.大病保險支付政策。
??? （1）職工醫(yī)保大病保險。
??? 賠付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，需個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），即在社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以下的累計自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）和基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（兩項費(fèi)用以下簡稱自付醫(yī)療費(fèi)用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 起賠標(biāo)準(zhǔn)。參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起賠標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起賠標(biāo)準(zhǔn)原則上按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。2021年-2022年大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)為5000元。2023年1月1日起，新大病保險周期按省級統(tǒng)籌方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
保障水平。大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為 24萬元。大病保險具體賠付辦法如下：
??? 參保人超過起賠標(biāo)準(zhǔn)以上、20 萬元（含 20 萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，下同），由大病保險賠付85%。參保人超過 20 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險賠付 90%。
參保人在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，大病保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10 個百分點。
??? （2）居民醫(yī)保大病保險。
??? 賠付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，需個人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），即在社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以下的累計自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）和基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（兩項費(fèi)用以下簡稱自付醫(yī)療費(fèi)用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 起賠標(biāo)準(zhǔn)。參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起賠標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起賠標(biāo)準(zhǔn)原則上按照城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。2021年-2022年大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象的大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)降低70%，即3000元；特困供養(yǎng)人員的大病保險起賠標(biāo)準(zhǔn)降低80%，即2000元。2023年1月1日起，新大病保險周期按省級統(tǒng)籌方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
??? 保障水平。大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為 24萬元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高賠付限額。大病保險具體賠付辦法如下：
???? 參保人超過起賠標(biāo)準(zhǔn)以上、12 萬元（含 12 萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，下同），由大病保險賠付60%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起賠標(biāo)準(zhǔn)30%以上、12 萬元（含 12 萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險賠付70%；特困供養(yǎng)人員超過起賠標(biāo)準(zhǔn)20%以上、12 萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險賠付80%。
???? 參保人超過 12 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險賠付 70%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險賠付 80%；特困供養(yǎng)人員超過 12 萬以上的年度累計自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險賠付 90%。
???? 參保人在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，大病保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10 個百分點。
???? (四）基金管理
???? 建立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；?，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，納入市社?；鹭斦艚y(tǒng)一管理，并按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保進(jìn)行分賬核算。
??? 各級財政補(bǔ)助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉斦A(yù)算安排?；踞t(yī)療保險的預(yù)算按國家有關(guān)規(guī)定分別制定。按國家、省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計口徑分別對應(yīng)進(jìn)行基金統(tǒng)計。
????基本醫(yī)療保險基金以地級市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實施基金預(yù)決算?；踞t(yī)療保險基金實行統(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負(fù)責(zé)、基金缺口分級負(fù)擔(dān)的市級統(tǒng)籌管理模式。
??? （五）服務(wù)管理
???? 1.目錄管理。江門市基本醫(yī)療保險用藥范圍統(tǒng)一按廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人個人支付10%的費(fèi)用，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。
???? 基本醫(yī)療保險診療項目按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險基金支付部分費(fèi)用的診療項目，由參保人按規(guī)定比例支付部分費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。
???? 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要包括住院床位費(fèi)。參保人住院期間的實際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險基金按床位費(fèi)據(jù)實支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由參保人自付。
???? 2.協(xié)議管理。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理制度，社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
??? 3.支付方式管理。江門市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金收支預(yù)算管理，實施總額控制，實行以按病種分值付費(fèi)為主，按平均定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按日均限額付費(fèi)、按項目付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，強(qiáng)化基金預(yù)算及安全監(jiān)管制度，進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)?；鹗褂霉芾?，促進(jìn)分級診療政策體系不斷完善，確保基金安全可持續(xù)運(yùn)行，實現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)。社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地結(jié)算的原則，即由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
??? （六）信息系統(tǒng)。市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市衛(wèi)生健康局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局負(fù)責(zé)按本實施方案規(guī)定，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險直接結(jié)算，做到“一單式”清算。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)推廣普及醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)參保人持醫(yī)保電子憑證參保繳費(fèi)、就醫(yī)購藥、自助查詢等，并按照省的統(tǒng)一部署推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。
??? 三、實施步驟和完成時限
??? 江門市基本醫(yī)療保險基金管理已按中發(fā)〔2020〕5號文要求“基金分別建賬、分賬核算”，因此暫不涉及基金管理模式的調(diào)整，具體工作實施步驟如下：
??? （一）江門市醫(yī)保局起草《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》（簡稱《實施方案》），報省醫(yī)保局審核，并向市政府報告（2020年6月中旬）。
??? （二）經(jīng)省醫(yī)保局審核同意的《實施方案》（含2021年度江門市基本醫(yī)療保險繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)）的要求，江門市醫(yī)保局組織征求各市（區(qū)）政府和市直相關(guān)單位意見，并同步征求社會公眾意見。根據(jù)征求意見情況綜合修改后，再次報省醫(yī)保局審核備案（2020年6月底前）。
??? （三）經(jīng)省醫(yī)保局審核備案后，江門市醫(yī)保局征求司法部門意見確定是否納入規(guī)范性文件制定程序，并規(guī)定程序呈報市政府審批。經(jīng)市政府審批通過后，江門市醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)公布實施（2020年10月底前）。
??? （四）各級醫(yī)保部門、稅務(wù)部門和社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好2021年度居民醫(yī)保集中參保工作（2021年度居民醫(yī)保參保發(fā)動工作的目標(biāo)任務(wù)、參保對象困難居民范圍、參保繳費(fèi)辦法和管理，及工作安排和要求按原規(guī)定執(zhí)行）；各級財政、醫(yī)保部門和社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好居民醫(yī)保財政預(yù)算安排工作（2020年12月底前）。
??? （五）市社保局、市衛(wèi)生健康局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局調(diào)整和完善職工醫(yī)保和居民醫(yī)保社保信息管理系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生平臺，所需資金納入市信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)；各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定向?qū)俚厣绫＃ㄡt(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并做好醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和改造，確保醫(yī)保實時結(jié)算的正常運(yùn)行（2020年12月底前）。
??? （六）各級稅務(wù)部門按調(diào)整后基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的做好繳費(fèi)征收工作；各級社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好個人賬戶劃入金額調(diào)整和住院、門診等醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后的待遇支付工作（2021年1月起）。