??? 新制之下，流通企業(yè)的作用或?qū)⒃絹碓叫?/span>
日前，福建醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《關于福建省醫(yī)用耗材集中采購文件（征求意見稿）的補充說明》，約定采購量應按照采購基礎量的70%確定，賽柏藍器械注意到，這份帶量采購文件中對于耗材配送上做了特別要求：
在醫(yī)用耗材配送上，中選醫(yī)用耗材集中帶量采購嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行 “一票制”。配送企業(yè)應按照合同約定和醫(yī)療機構采購需求及時送達醫(yī)用耗材。
?
（文件截圖來源：醫(yī)保局）
?
在貨款結算上，中選醫(yī)用耗材產(chǎn)品由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一代為結算貨款。當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構于每月15日前按合同規(guī)定向中選企業(yè)支付上一月的醫(yī)用耗材產(chǎn)品貨款。
5月6日，福建省莆田市醫(yī)保局印發(fā)的《治理高值醫(yī)用耗材改革實施方案的通知》里指出，將強化流通管理。提升高值醫(yī)用耗材流通領域規(guī)?；?、專業(yè)化、信息化水平，落實由生產(chǎn)企業(yè)選擇1-2家本地配送企業(yè)實行屬地化配送政策。
?
（文件截圖來源：醫(yī)保局）
?
高值醫(yī)用耗材采購嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動購銷行為公開透明。
可以看到，在此種情形下，原本考配送盈利的代理商，將岌岌可危。
國務院：推行新型結款方式
目前，整治耗材價格虛高一直是監(jiān)管部門工作的重點，在許多文件中多次明確指出，原因在于其長期以來都是采取多層代理的銷售模式，中間經(jīng)過多層加價。
帶量采購實施后，兩票制中的第一票價格、嚴禁二次議價、制定醫(yī)保支付標準等等都將是對流通環(huán)節(jié)的大力壓縮，也就是“經(jīng)銷商沒有差價賺了”，而鼓勵實行“一票制”更是將流通環(huán)節(jié)的水分降到最低。
3月初，國務院官網(wǎng)發(fā)布醫(yī)療保障制度改革文件，全面部署醫(yī)療保障制度改革工作，指出“推進醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結算”。
?
（截圖來源：國務院官網(wǎng)）
?
國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組此前下發(fā)的《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》中也提到：
2020年，按照國家統(tǒng)一部署，擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫(yī)改試點省份要率先推進由醫(yī)保經(jīng)辦機構“直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結算貨款”，其他省份也要積極探索。
新制之下，重組經(jīng)銷商
國家對醫(yī)療機構結款的方式和結款的日期十分關注。
5月12日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)下發(fā)《關于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單的通知》，對醫(yī)療機構回款問題做了規(guī)定，明確定點醫(yī)藥機構（含醫(yī)療機構、零售藥店）費用結算辦理時限不超過30個工作日。
對于藥械經(jīng)銷商、配送公司而言，在貨款送達后，往往需要墊付資金，而據(jù)賽柏藍器械的讀者反饋，有的機構回款周期長達12個月甚至更多。
在兩票制和一票制的配合之下，耗材的水分將被再次壓縮。另外，新制之下除了對企業(yè)結款影響之外，還有經(jīng)銷商的結構重組。
“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。這就要求醫(yī)療機構，在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。
這就意味著“兩票制”要求從生產(chǎn)到使用的過程中最多只能開兩次發(fā)票，亦即最多只能有一級經(jīng)銷商。
一票制可以簡單的理解成是企業(yè)的直銷模式。在這種模式下，對經(jīng)銷商和代理商有哪些影響呢？
生產(chǎn)廠商可以通過兩種方式實現(xiàn)，一是收購整合現(xiàn)有的經(jīng)銷商，二是組建自有商務團隊，包括從零組建和收編現(xiàn)有經(jīng)銷商的人員。
同時，耗材和藥品降到地板價后，“一票制”已經(jīng)是迫不得已的選擇。
因為談判后價格降幅太大，因此多數(shù)流通企業(yè)考慮到利潤方面，則選擇不配送；另一方面，不少械企和藥企也會選擇自行配送。
試水一票制，多省已開始
在一票制之下，醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易模式的模式已經(jīng)具備，直接結算已成為現(xiàn)實。
目前多個省份已經(jīng)開始試水。
目前，我國共有11個綜合醫(yī)改試點省份，分別是江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏，這些地區(qū)最可能試行醫(yī)保基金對醫(yī)藥企業(yè)直接結算的方式，其最終也開始變成一票制。
湖北省咸寧市醫(yī)療保障局3月發(fā)布《關于構建全市統(tǒng)一開放藥品流通市場的指導意見》，文件提到，鼓勵引導本地生產(chǎn)流通企業(yè)參與到市場競爭中來，支持幫助藥品生產(chǎn)企業(yè)直接為公立醫(yī)療機構配送藥品（一票制）。
湖南省公共資源交易中心發(fā)布《2019年公立醫(yī)療機構抗菌藥物專項集中采購公告》中指出，要對部分品種實施集中采購，在采購、結算、醫(yī)保支付、保障使用等方面都參照了國家?guī)Я坎少彽哪Ｊ?，鼓勵藥企以一票制形式直接配送到醫(yī)院。
廣東省藥品交易中心曾發(fā)布《關于進一步做好我省醫(yī)療機構藥品交易“兩票制”票據(jù)上傳工作和公示第一批認定為一票情形審核結果的通知》，內(nèi)容指出，對第一批認定為一票情形的審核結果予以公示。
由此可見，流通企業(yè)在其中發(fā)揮的作用越小，小流通企業(yè)面臨的壓力尤其大。