??? 新制之下，流通企業(yè)的作用或?qū)⒃絹?lái)越小
日前，福建醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于福建省醫(yī)用耗材集中采購(gòu)文件（征求意見(jiàn)稿）的補(bǔ)充說(shuō)明》，約定采購(gòu)量應(yīng)按照采購(gòu)基礎(chǔ)量的70%確定，賽柏藍(lán)器械注意到，這份帶量采購(gòu)文件中對(duì)于耗材配送上做了特別要求：
在醫(yī)用耗材配送上，中選醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)行 “一票制”。配送企業(yè)應(yīng)按照合同約定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)需求及時(shí)送達(dá)醫(yī)用耗材。
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（文件截圖來(lái)源：醫(yī)保局）
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在貨款結(jié)算上，中選醫(yī)用耗材產(chǎn)品由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代為結(jié)算貨款。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按合同規(guī)定向中選企業(yè)支付上一月的醫(yī)用耗材產(chǎn)品貨款。
5月6日，福建省莆田市醫(yī)保局印發(fā)的《治理高值醫(yī)用耗材改革實(shí)施方案的通知》里指出，將強(qiáng)化流通管理。提升高值醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域規(guī)模化、專業(yè)化、信息化水平，落實(shí)由生產(chǎn)企業(yè)選擇1-2家本地配送企業(yè)實(shí)行屬地化配送政策。
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（文件截圖來(lái)源：醫(yī)保局）
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高值醫(yī)用耗材采購(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)行“一票制”，減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，推動(dòng)購(gòu)銷行為公開(kāi)透明。
可以看到，在此種情形下，原本考配送盈利的代理商，將岌岌可危。
國(guó)務(wù)院：推行新型結(jié)款方式
目前，整治耗材價(jià)格虛高一直是監(jiān)管部門(mén)工作的重點(diǎn)，在許多文件中多次明確指出，原因在于其長(zhǎng)期以來(lái)都是采取多層代理的銷售模式，中間經(jīng)過(guò)多層加價(jià)。
帶量采購(gòu)實(shí)施后，兩票制中的第一票價(jià)格、嚴(yán)禁二次議價(jià)、制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等等都將是對(duì)流通環(huán)節(jié)的大力壓縮，也就是“經(jīng)銷商沒(méi)有差價(jià)賺了”，而鼓勵(lì)實(shí)行“一票制”更是將流通環(huán)節(jié)的水分降到最低。
3月初，國(guó)務(wù)院官網(wǎng)發(fā)布醫(yī)療保障制度改革文件，全面部署醫(yī)療保障制度改革工作，指出“推進(jìn)醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算”。
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（截圖來(lái)源：國(guó)務(wù)院官網(wǎng)）
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國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組此前下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》中也提到：
2020年，按照國(guó)家統(tǒng)一部署，擴(kuò)大國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用藥品品種范圍。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款”，其他省份也要積極探索。
新制之下，重組經(jīng)銷商
國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)款的方式和結(jié)款的日期十分關(guān)注。
5月12日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款問(wèn)題做了規(guī)定，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）費(fèi)用結(jié)算辦理時(shí)限不超過(guò)30個(gè)工作日。
對(duì)于藥械經(jīng)銷商、配送公司而言，在貨款送達(dá)后，往往需要墊付資金，而據(jù)賽柏藍(lán)器械的讀者反饋，有的機(jī)構(gòu)回款周期長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月甚至更多。
在兩票制和一票制的配合之下，耗材的水分將被再次壓縮。另外，新制之下除了對(duì)企業(yè)結(jié)款影響之外，還有經(jīng)銷商的結(jié)構(gòu)重組。
“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在藥品驗(yàn)收入庫(kù)時(shí)，必須驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫(kù)、使用。
這就意味著“兩票制”要求從生產(chǎn)到使用的過(guò)程中最多只能開(kāi)兩次發(fā)票，亦即最多只能有一級(jí)經(jīng)銷商。
一票制可以簡(jiǎn)單的理解成是企業(yè)的直銷模式。在這種模式下，對(duì)經(jīng)銷商和代理商有哪些影響呢？
生產(chǎn)廠商可以通過(guò)兩種方式實(shí)現(xiàn)，一是收購(gòu)整合現(xiàn)有的經(jīng)銷商，二是組建自有商務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括從零組建和收編現(xiàn)有經(jīng)銷商的人員。
同時(shí)，耗材和藥品降到地板價(jià)后，“一票制”已經(jīng)是迫不得已的選擇。
因?yàn)檎勁泻髢r(jià)格降幅太大，因此多數(shù)流通企業(yè)考慮到利潤(rùn)方面，則選擇不配送；另一方面，不少械企和藥企也會(huì)選擇自行配送。
試水一票制，多省已開(kāi)始
在一票制之下，醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易模式的模式已經(jīng)具備，直接結(jié)算已成為現(xiàn)實(shí)。
目前多個(gè)省份已經(jīng)開(kāi)始試水。
目前，我國(guó)共有11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，分別是江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏，這些地區(qū)最可能試行醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算的方式，其最終也開(kāi)始變成一票制。
湖北省咸寧市醫(yī)療保障局3月發(fā)布《關(guān)于構(gòu)建全市統(tǒng)一開(kāi)放藥品流通市場(chǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，文件提到，鼓勵(lì)引導(dǎo)本地生產(chǎn)流通企業(yè)參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中來(lái)，支持幫助藥品生產(chǎn)企業(yè)直接為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品（一票制）。
湖南省公共資源交易中心發(fā)布《2019年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專項(xiàng)集中采購(gòu)公告》中指出，要對(duì)部分品種實(shí)施集中采購(gòu)，在采購(gòu)、結(jié)算、醫(yī)保支付、保障使用等方面都參照了國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的模式，鼓勵(lì)藥企以一票制形式直接配送到醫(yī)院。
廣東省藥品交易中心曾發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易“兩票制”票據(jù)上傳工作和公示第一批認(rèn)定為一票情形審核結(jié)果的通知》，內(nèi)容指出，對(duì)第一批認(rèn)定為一票情形的審核結(jié)果予以公示。
由此可見(jiàn)，流通企業(yè)在其中發(fā)揮的作用越小，小流通企業(yè)面臨的壓力尤其大。