??? 市醫(yī)保中心聚焦定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范化建設(shè)，通過創(chuàng)機制、嚴把關(guān)、強管理，推進醫(yī)保醫(yī)師“駕照式記分”管理，做好智能監(jiān)管改革試點工作，提升定點醫(yī)藥機構(gòu)精細化管理水平。
??? 健全政策體系，推進協(xié)議管理精細化。結(jié)合實際制定新增醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評估方案、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價辦法、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)信息變更等政策文件，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合考核評價體系，細化新增定點醫(yī)藥機構(gòu)評估程序，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)水平。同時，為進一步規(guī)范新增定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，保障新增定點醫(yī)藥機構(gòu)評估質(zhì)量，馬鞍山市醫(yī)保中心創(chuàng)新開展口腔類?？漆t(yī)療機構(gòu)復評機制工作，對新增口腔類?？漆t(yī)療機構(gòu)設(shè)置一年的觀察期，觀察期滿后復評考核通過的醫(yī)療機構(gòu)將正式納入醫(yī)保定點管理。2025年，新增定點醫(yī)藥機構(gòu)8家，進行信息變更69家。
??? “駕照式”管理，充分發(fā)揮主觀能動性。市醫(yī)保中心從醫(yī)保支付入手，明確“兩類”管理對象（一類為定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；另一類為定點零售藥店為參保人提供醫(yī)?；鸾Y(jié)算等醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人和相關(guān)人員），并實行“駕照式記分”管理。在稽核檢查工作中，若發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以分級分段記分，實現(xiàn)“監(jiān)管到人、處罰到人”，將監(jiān)管對象延伸至具體責任人。同時，謀劃建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員自我約束意識。日前，已處罰67人次，扣除71分，其中64人因超藥品限制條件用藥被扣除64分，3人因?qū)⒉粚儆卺t(yī)保支付規(guī)定的藥品費用納入醫(yī)保基金支付范圍被扣除7分。
??? 數(shù)字技術(shù)賦能，構(gòu)建全流程監(jiān)管體系。以智能監(jiān)管改革試點為抓手，市醫(yī)保中心結(jié)合本地特色補充醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則，構(gòu)建立體化規(guī)則應(yīng)用體系，形成事前輔助決策、事中標準化監(jiān)控、事后差異化審核的規(guī)則梯度。推動全市90%以上定點藥店和二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，對門診處方、住院醫(yī)囑等場景實施事前提醒審核；針對事中審核檢出的“可疑”費用，建立審核、申訴、拒付扣款的全流程處理機制；充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)匯集和宏觀分析功能，建立大數(shù)據(jù)篩查模型，聚焦違規(guī)重點難點，提升事后監(jiān)管能力。今年以來，觸發(fā)提醒3144231次，其中違規(guī)6285次，警告27714萬次；處理定點醫(yī)藥機構(gòu)84家，追回醫(yī)?；?74.92萬元。