各縣（市）醫(yī)保局、龍港市社會事業(yè)局、各區(qū)分局、經(jīng)開區(qū)社保分局、市醫(yī)保中心、市局各處室：
經(jīng)研究，市局制定了《溫州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店違規(guī)違約處理標準（試行）》，現(xiàn)印發(fā)各你們，請認真遵照執(zhí)行。
溫州市醫(yī)療保障局
2020年8月28日
溫州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店違規(guī)違約處理標準（試行）
為全面提升醫(yī)保治理能力，凈化醫(yī)保運行環(huán)境，規(guī)范對醫(yī)保定點零售藥店監(jiān)管權(quán)限與違規(guī)違約處理標準，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法》等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本處理標準。
一、定點零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予約談、整改
（一）醫(yī)保舉報投訴電話及相關(guān)醫(yī)保政策未上墻；
（二）醫(yī)保藥品甲乙標識不到位；
（三）環(huán)境不整潔、藥品分類無序；
（四）定點銅牌擺放位置不顯著或擺放自制定點牌；
（五）未向服務(wù)對象提供醫(yī)保規(guī)定格式的票據(jù)、購藥票據(jù)字跡不清晰或購藥票據(jù)存根上字跡褪色；
（六）現(xiàn)場抽查3天50張購藥票據(jù)存根，無參保人員簽字確認達2-10%（含）的；
（七）未按規(guī)定上傳藥品編碼、名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量（帖數(shù)）、用法、用量等費用明細信息及疾病診斷、藥師信息等相關(guān)信息；
（八）未及時認真協(xié)助查處投訴和社會監(jiān)督反映問題的；
（九）定點零售藥店及其工作人員的其它違規(guī)行為，未造成醫(yī)療保險基金損失或參保人員經(jīng)濟損失。
二、定點零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可暫緩醫(yī)?；鹬Ц叮ㄒ韵潞喎Q“單?！保?個月
（一）不提供結(jié)算單據(jù)；
（二）現(xiàn)場抽查3天50張購藥票據(jù)存根，無參保人員簽字確認達10-20%（含）的；
（三）為非醫(yī)保外配處方提供醫(yī)保配藥服務(wù)；
（四）未按要求做好代購藥、登記銷售藥品等登記備案臺賬工作的；
（五）因?qū)?yīng)錯誤造成實際配售藥品與上傳藥品信息不符的；
（六）醫(yī)保政策執(zhí)行錯誤，推卸責任于醫(yī)保部門查實的；
（七）社會保障·市民卡（電子憑證）購藥高于會員價格和現(xiàn)金銷售價格；
（八）現(xiàn)場檢查盤點商品20種，賬物不符達10-15%（含）的；
（九）違反醫(yī)療保險用藥范圍、用藥品種規(guī)定，以無適應(yīng)癥、超限制支付范圍、超劑量、不按或更改處方等方式，進行醫(yī)保費用結(jié)算1-3例的。
三、定點零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可單停3個月
（一）現(xiàn)場抽查3天50張購藥票據(jù)存根，無參保人員簽字確認達20-30%（含）的；
（二）違反醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進行醫(yī)療保障費用結(jié)算；
（三）違反醫(yī)療保險用藥范圍、用藥品種規(guī)定，以無適應(yīng)癥、超限制支付范圍、超劑量、不按或更改處方等方式，進行醫(yī)保費用結(jié)算3例以上的；
（四）無醫(yī)保外配處方配售處方藥1-3例的；
（五）營業(yè)時間內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥的；
（六）銷售高價藥品進行醫(yī)保費用結(jié)算不履行告知價格義務(wù)的、違反明碼標價規(guī)定進行醫(yī)療保保險費用結(jié)算的；
（七）醫(yī)保結(jié)算窗口安裝非1080P高清監(jiān)控設(shè)備的、視頻監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運行的、監(jiān)控視頻保留至少2個月以上未達標的；
（八）藥品進出庫單、購藥處方、購藥票據(jù)存根等資料應(yīng)至少保存兩年未達標的；
（九）現(xiàn)場檢查盤點商品20種，賬物不符達15-20%（含）的；
（十）將與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的文檔拷貝或安裝到聯(lián)網(wǎng)計算機上擅自修改，刪除聯(lián)網(wǎng)計算機上醫(yī)保相關(guān)程序的；不按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運行環(huán)境的安裝和配置，修改配置參數(shù)，在接入設(shè)備上進行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作的。
四、定點零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可暫緩醫(yī)?；鹬Ц?、暫停定點服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“雙?！保?-3個月
（一）人卡不符導致冒名購藥，1-3例雙停1個月，4-6例雙停2個月，7例（含）以上雙停3個月；
（二）超量售藥、重復(fù)配藥、故意銷售大包裝藥品，累計1-5例雙停1個月，6-10例雙停2個月，11例（含）以上雙停3個月；
（三）無醫(yī)保外配處方配售處方藥，4-6例雙停1個月，7-9例雙停2個月，10例（含）以上雙停3個月；
（四）現(xiàn)場抽查3天50張購藥票據(jù)存根，無參保人員簽字確認達30%以上的；
（五）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，1例雙停1個月，2例雙停2個月，3例雙停3個月;
（六）一次交易重復(fù)進行醫(yī)療保障費用結(jié)算，1-3例雙停1個月，4-6例雙停2個月，7例（含）以上雙停3個月；
（七）現(xiàn)場檢查盤點商品20種，帳物不符20－25％（含），雙停1個月；賬物不符25-35%（含），雙停2個月；賬物不符35-40%（含），雙停3個月；
（八）留置參保人員社會保障·市民卡（電子憑證），1-2份雙停1個月，3-4份雙停2個月，5-6份雙停3個月；
（九）將可進入醫(yī)保支付的中藥飲片費用部分要求參保患者自費結(jié)算的，1-3例雙停1個月，4-6例雙停2個月，7例及以上雙停3個月；（待定）
（十）故意曲解醫(yī)保政策規(guī)定，鼓動參保人員重復(fù)購藥、突擊刷卡購藥，1-3例雙停1個月，4-6例雙停2個月，7例（含）以上雙停3個月；
（十一）現(xiàn)場檢查藥店藥品本地庫，醫(yī)保藥品備藥率55%-60%（不含）雙停1個月；醫(yī)保藥品備藥率50%-55%（不含）雙停2個月；醫(yī)保藥品備藥率45%-50%（不含）雙停3個月；
（十二）以醫(yī)保名義進行商業(yè)廣告或促銷活動，自行或借助其他機構(gòu)或他人向參保人員實行減免自理自負、返現(xiàn)、贈送禮品等返利行為；
（十三）在協(xié)議期間內(nèi)被發(fā)現(xiàn)不符合《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦理規(guī)程》中必得分項的；
（十四）因涉嫌違約違規(guī)被調(diào)查、處理期間的；
（十五）違反醫(yī)療保險規(guī)定的其它違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險基金損失或參保人員經(jīng)濟損失。
五、定點零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可雙停4-6個月
（一）默許人卡不符導致冒名購藥，1-3例雙停4個月，4-6例雙停5個月，7例及以上雙停6個月；
（二）留置參保人員社會保障·市民卡（電子憑證），7－8份雙停4個月，9-10份雙停5個月，10-11份雙停6個月；
（三）醫(yī)保結(jié)算臺未安裝監(jiān)控設(shè)備或安裝無效監(jiān)控設(shè)備；
（四）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，4例雙停4個月，5例雙停5個月，6例雙停6個月;
（五）現(xiàn)場檢查盤點商品20種，賬物不符40－45％（含），暫停4個月；賬物不符45-55%（含），雙停5個月；賬物不符55-60%（含），雙停6個月；個別商品盤盈盤虧現(xiàn)象嚴重，1-2種雙停4個月，3-4種雙停5個月，5種及以上雙停6個月。
（六）現(xiàn)場檢查藥店藥品本地庫，醫(yī)保藥品備藥率40%-45%（不含）雙停4個月；醫(yī)保藥品備藥率35%-40%（不含）雙停5個月；醫(yī)保藥品備藥率35%以下雙停6個月；配備的醫(yī)保藥品通用名品種數(shù)量100種以下，雙停6個月；
（七）故意套用藥品編碼，將有醫(yī)保支付標準的藥品篡改為無醫(yī)保支付標準的藥品，1種雙停4個月，2種雙停5個月，3種及以上雙停6個月；
（八）在售藥品無進貨單或不能提供進貨單的；
（九）未按會計制度的規(guī)定建立相應(yīng)會計賬目的、無“進銷存”電算化管理明細賬目的、未按季或月保存庫存數(shù)；
（十）規(guī)定時間內(nèi)，未及時辦理變更備案手續(xù)的；
（十一）違反服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療保險規(guī)定的其它違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險基金較大損失或參保人員較大經(jīng)濟損失。
六、定點零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)可雙停7-9個月
（一）留置參保人員社會保障·市民卡（電子憑證），11－12份雙停7個月，13-14份雙停8個月，15-16份雙停9個月；
（二）縱容冒名購藥的，1-3例雙停7個月，4-6例雙停8個月，7例及以上雙停9個月；
（三）虛記或多記藥品費用，1-3例雙停7個月，4-6例雙停8個月，7例及以上雙停9個月；
（四）現(xiàn)場檢查盤點商品20種，賬物不符60－65％（含），雙停7個月；賬物不符65-75%（含），雙停8個月；賬物不符75-80%（含），雙停9個月；
（五）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，7例雙停7個月，8例雙停8個月，9例雙停9個月;
（六）故意套用藥品編碼，將有醫(yī)保支付標準的藥品篡改為無醫(yī)保支付標準的藥品，4種雙停7個月，5種雙停8個月，6種（含）以上雙停9個月；
（七）存在兩套及以上醫(yī)保收費結(jié)算系統(tǒng)或者用兩套以上計算機系統(tǒng)管理本單位藥品的；
（八）違反服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療保險規(guī)定的其它違規(guī)行為，造成醫(yī)療保險基金較嚴重損失或參保人員較嚴重經(jīng)濟損失的。
七、定點零售藥店有以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)可雙停10-12個月
（一）留置參保人員社會保障·市民卡（電子憑證），17-18份雙停10個月，19-20份雙停11個月，20份（含）以上雙停12個月；
（二）藥店工作人員用親屬、朋友或其他途徑囤積的醫(yī)保卡盜刷、空刷配藥的；
（三）現(xiàn)場檢查盤點商品20種，賬物不符80－85％（含），雙停10個月；賬物不符85-95%（含），雙停11個月；賬物不符95%以上，雙停12個月；
（四）醫(yī)保目錄內(nèi)藥品相互串換的，10例雙停10個月，11例雙停11個月，12例（含）以上雙停12個月;
（五）故意套用藥品編碼，將有醫(yī)保支付標準的藥品篡改為無醫(yī)保支付標準的藥品，7種雙停10個月，8種雙停11個月，9種（含）以上雙停12個月；
（六）超出《藥品經(jīng)營許可證》準許范圍或地址開展配售藥服務(wù)，將房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以定點名義開展配售藥服務(wù)的；
（七）故意銷毀監(jiān)控記錄的；
（八）藏匿、轉(zhuǎn)移有關(guān)資料不配合檢查的；
（九）銷售假劣醫(yī)保藥品、非法渠道購進藥品等被相關(guān)部門查實的；
（十）涂改醫(yī)保外配處方或向定點醫(yī)療機構(gòu)索取醫(yī)保外配專用處方；變造、涂改病例、檢驗檢查單及處方等；
（十一）違反服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療保險規(guī)定的其它行為，造成醫(yī)療保險基金嚴重損失或參保人員嚴重經(jīng)濟損失的。
八、定點零售藥店發(fā)生以下情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一律解除定點服務(wù)協(xié)議
（一）偽造虛假憑證、篡改進銷存數(shù)據(jù)騙取基金的；
（二）利用社會保障·市民卡（電子憑證）兌換現(xiàn)金騙取基金的；
（三）為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的;
（四）將醫(yī)保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品、醫(yī)療器械等費用串換成醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用進行醫(yī)保交易結(jié)算；
（五）協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議的或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（六）吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》的;
（七）拒絕、阻撓醫(yī)保管理部門開展必要監(jiān)督檢查的;
（八）惡意攻擊醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)，造成系統(tǒng)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；
（九）其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)違約行為的。
九、定點零售藥店違規(guī)違約行為涉及的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，已支付的基金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以追回，并按照《中華人民共和國社會保險法》與《醫(yī)保定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》追究相應(yīng)責任。
十、以上行為，符合行政處罰標準的，移交醫(yī)保行政部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門處理。
十一、本標準自2020年10月1日起施行。原有醫(yī)保有關(guān)文件中與本標準不一致的，一律以本標準為準。