為加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理，建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制，保障醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》（蘇醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號）、《泰州市公共信用信息條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，市醫(yī)療保障局起草了《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理暫行辦法》。現(xiàn)將《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理暫行辦法（征求意見稿）》全文在網(wǎng)上公布，廣泛征求社會大眾意見建議。您可在2020年4月23日之前將意見或建議通過郵寄信件、傳真或者發(fā)送電子郵件的方式提交。
泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條?為保障醫(yī)療保障基金安全，規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，構(gòu)建守信激勵和失信懲戒機(jī)制，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》（蘇醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號）、《泰州市公共信用信息條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用承諾、歸集、評價、獎懲、共享、修復(fù)和監(jiān)督管理適用本辦法。
第三條 按照屬地管理原則，各級醫(yī)療保障行政部門，負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理工作，建立統(tǒng)一的信用信息歸集制度和信用檔案。
各級醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)具體事務(wù)，也可委托經(jīng)征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)開展信用評價工作。
各級社會信用體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，提供信息發(fā)布平臺，實(shí)現(xiàn)政府部門和企業(yè)信用信息的交換和共享。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自覺遵守國家醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章，加強(qiáng)管理，誠信經(jīng)營，履行社會責(zé)任，提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機(jī)構(gòu)如實(shí)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用評價工作。
第五條 信用管理工作遵循承諾在先、依法歸集、客觀公正、公開透明、動態(tài)管理、共建共享的原則，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益。
第六條?建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息數(shù)據(jù)庫，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應(yīng)用。
第二章 信用承諾
第七條?信用承諾是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)療保障專業(yè)培訓(xùn)，知曉醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定和協(xié)議后，以規(guī)范形式向社會作出公開承諾，自我約束、誠信合規(guī)，失信后將按承諾接受約束和懲戒。信用承諾將納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用檔案，通過同級公共信用平臺進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。
第八條?信用承諾主要內(nèi)容包括：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守國家和地方醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定。
（二）發(fā)生失信行為，依照相關(guān)條款給予約束和懲戒，并依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
（三）自覺接受政府、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督，積極履行社會責(zé)任。
（四）承諾內(nèi)容向社會公開。
第三章 信息歸集
第九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息包括：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定名稱、統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號/組織機(jī)構(gòu)代碼。
(二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守國家和地方醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策規(guī)定和協(xié)議履約的相關(guān)信息。
(三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級以上醫(yī)療保障部門處理的失信信息，以及經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定的與醫(yī)療保障相關(guān)的其他失信信息。
(四)自覺接受政府、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督，積極履行社會責(zé)任的相關(guān)信息。
第十條?建立失信行為舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的失信行為予以舉報，參照《泰州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實(shí)施辦法》（泰醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號）對舉報人實(shí)行獎勵制度，保護(hù)舉報人的合法權(quán)益。
第十一條?各級醫(yī)療保障行政部門及其授權(quán)機(jī)構(gòu)依據(jù)司法處理、行政處理、協(xié)議處理和日常管理等情況，歸集信用評價的相關(guān)信息；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供信用評價有關(guān)信息。
第十二條?醫(yī)療保障部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用信息進(jìn)行認(rèn)定、采集、審核、更新。
第四章?信用評價
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評價以自然年度為周期，實(shí)行積分制管理。信用等級評定每年一次，信用等級評定工作在次年3月底前完成。
第十五條?根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自身特點(diǎn)以及提供醫(yī)療保障服務(wù)的能力，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分成兩類進(jìn)行評價：
一類：各類定點(diǎn)醫(yī)院、長期護(hù)理險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)；
二類：定點(diǎn)零售藥房、診所、醫(yī)務(wù)室、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室（所）等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
第十六條 在信用管理周期內(nèi)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障領(lǐng)域失信行為、守信行為分別進(jìn)行扣分、加分累計考評。每個記分周期初始分值為100分。具體扣分、加分情形及分值見附表。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級根據(jù)信用積分劃分為信用很好（AA級）、信用好（A級）、信用一般（B級）、信用差（C級）、信用很差（D級）四個等級。
信用積分在100分（含）以上的，評定為信用很好（AA級）；信用積分在90（含）-100分的，評定為信用好（A級）；信用積分在80（含）-90分的，評定為信用一般（B級）；信用積分在60（含）-80分的，評定為信用差（C級）；信用積分在60以下的，評定為信用很差（D級）。
第十七條 醫(yī)療保障部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評價結(jié)果通過法制審核后進(jìn)行公示，公示期為5個工作日。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對評價結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說明理由并提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保障部門應(yīng)按規(guī)定對申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個工作日內(nèi)給予回復(fù)。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將信用評價結(jié)果形成信用報告并記入信用檔案，向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第五章 信用獎懲
第十九條 各級醫(yī)療保障部門根據(jù)信用等級評定情況，對不同信用等級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理。
第二十條 對評為信用很好（AA級）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）降低日常檢查頻次，以專項檢查為主開展監(jiān)督檢查；
（二）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰和新聞媒體宣傳；
（三）根據(jù)基金運(yùn)行情況，可適當(dāng)提高總控指標(biāo)；
（四）開通“綠色通道”，在醫(yī)療保障業(yè)務(wù)辦理方面提供優(yōu)先服務(wù)。
第二十一條 對評為信用好（A級）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）采取日常檢查和專項檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查；
（二）擇優(yōu)選擇守信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過媒體向社會宣傳。
第二十二條 對評為信用一般（B級）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查，加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理；
（二）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用提醒。
第二十三條 對評為信用差（C級）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入一般失信名單，按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）在同級公共信用平臺向社會公開，公示期1年；
（二）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用提醒、約談，督促其進(jìn)行整改；
（三）列入重點(diǎn)監(jiān)管對象，加大監(jiān)管頻次；
（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十五條 對評為信用很差（D級）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入嚴(yán)重失信名單，按下列規(guī)定進(jìn)行管理：
（一）在同級公共信用平臺向社會公開，公示期3年；
（二）對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用提醒、約談，強(qiáng)化對醫(yī)保醫(yī)師、藥師等重點(diǎn)從業(yè)人員的管理；
（三）未被解除協(xié)議的，列入重點(diǎn)監(jiān)管對象，加大監(jiān)管頻次；
（四）向行業(yè)主管部門及相關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察、組織人事部門通報；
（五）根據(jù)基金運(yùn)行情況及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自身情況適當(dāng)降低總控指標(biāo)；
（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十六條 嚴(yán)重失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保障基金重大損失的，列為“失信聯(lián)合懲戒對象”，推送至同級公共信用平臺實(shí)施聯(lián)合懲戒。
第二十七條 被列為“失信聯(lián)合懲戒對象”的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，同時3年內(nèi)不得申請醫(yī)療保障定點(diǎn)資格，其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人等3年內(nèi)不得從事醫(yī)療保障定點(diǎn)管理活動。
第六章 信用共享
第二十八條 信用等級評價公示期滿后，醫(yī)療保障部門在7個工作日內(nèi)向同級公共信用平臺進(jìn)行信息推送，推送字段為：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定名稱、統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號/組織機(jī)構(gòu)代碼、信用等級、文號。
第二十九條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與發(fā)改、公安、財政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門和單位聯(lián)系，加快推進(jìn)信用信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，建立信用信息共享機(jī)制，強(qiáng)化信用聯(lián)合懲戒。
第七章 信用修復(fù)
第三十條?建立信用修復(fù)制度，引導(dǎo)和督促失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極主動改正醫(yī)療保障失信行為，消除不良影響，重塑主體信用。
第三十一條?一般失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在公示三個月以后，嚴(yán)重失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在公示六個月以后，符合下列情形之一的，可按照規(guī)定程序?qū)嵤┬庞眯迯?fù)：
（一）非因主觀原因故意發(fā)生失信行為的，已整改到位且在整改期內(nèi)未發(fā)生失信行為的，可取消公示但數(shù)據(jù)庫內(nèi)予以保留記錄，保留記錄時間同有效期;
（二）已按規(guī)定全面履行義務(wù)或完成整改，失信行為的不良社會影響已基本消除，且在其后6個月內(nèi)再未發(fā)生失信行為的，可在公示有效期內(nèi)備注整改結(jié)果;
（三）有認(rèn)可的其他重大悔改表現(xiàn)，并已采取有效措施防止再次發(fā)生嚴(yán)重失信行為的,建立信用管理制度并承諾不再失信。
第三十二條 失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障部門提出書面信用修復(fù)申請后，醫(yī)療保障部門應(yīng)在10個工作日內(nèi)提出書面信用修復(fù)意見，并將信用修復(fù)信息推送至同級公共信用系統(tǒng)。信用修復(fù)后，原始失信信息應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)為檔案保存。
第八章?監(jiān)督管理
第三十三條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立責(zé)任追究機(jī)制，對徇私舞弊、玩忽職守、濫用職權(quán)、篡改信息的工作人員，視情節(jié)輕重程度予以相應(yīng)處理。
第九章?附 ?則
第三十四條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、長期護(hù)理(照護(hù))保險、醫(yī)療救助等專項基金。大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險以及其他醫(yī)療保障資金的失信管理，參照本辦法執(zhí)行。
第三十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息有效期自信用等級評價公示期滿之日起計算。
第三十六條 本暫行辦法由泰州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本暫行辦法自2020年3月1日起實(shí)施。