各縣（市）醫(yī)療保障局，各區(qū)分局，局機關(guān)各處室，市醫(yī)保中心：
現(xiàn)將《2020年全市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真抓好貫徹落實。
溫州市醫(yī)療保障局
2020年4月8日
2020年全市醫(yī)療保障工作要點
2020年全市醫(yī)療保障工作的總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神及中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，按照市委市政府的總體部署，聚焦“奮戰(zhàn)1161、奮進2020”，以完善制度建設(shè)和提升基金績效為主線，建體系、促改革、優(yōu)服務(wù)、穩(wěn)運行、防風險、強基礎(chǔ)，著力構(gòu)建制度更完善、質(zhì)量更優(yōu)、群眾獲得感更強的高水平醫(yī)療保障體系，爭當全省醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)排頭兵。
2020年全市醫(yī)療保障工作的主要任務(wù)目標是：
1.基金運行穩(wěn)健、績效良好，全市醫(yī)?；鹬С鲈鏊僭瓌t上不超過10%，較上一年降低3%；公立醫(yī)院基金支付增長率不超過10%、省市屬公立醫(yī)院不超過7%。
2.本市戶籍人口基本醫(yī)保參保率保持在99%以上。
3.全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度完成過渡。
4.醫(yī)療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率實現(xiàn)兩個100%，所有定點醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)療救助直接結(jié)算。
5.醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務(wù)實現(xiàn)定點基層醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。
6.國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點通過中期評估。
7.DRGs醫(yī)保支付改革全面實施，病組入組率達到90%以上。
8.醫(yī)療保障信息化市級應用集中初步建成，信息系統(tǒng)完成升級改造。
一、建立高水平醫(yī)療保障體系
1.做好新冠肺炎疫情期間及后續(xù)醫(yī)療保障。不折不扣落實新冠肺炎確診和疑似患者綜合保障政策、醫(yī)保助企服務(wù)“十條措施”，突出抓好企業(yè)緩繳醫(yī)療保險費和階段性減免企業(yè)職工醫(yī)保費的政策落實，推動企業(yè)復工復產(chǎn)。深化“三服務(wù)”，精準服務(wù)藥企、連鎖藥店，大力推進“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”等非接觸式辦理方式，進一步優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，降低人群集聚風險。
時間進度：視疫情防控需要而定
責任單位：*待遇保障處、*市醫(yī)保中心，各縣（市）醫(yī)保局、市局分局
（以下簡稱各縣（市、區(qū)）局，打*號的為牽頭處室、單位，下同）
2.推進醫(yī)保制度縱向統(tǒng)一。深入推進全市基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一，按照“三年三步走”實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌目標，完成全市職工醫(yī)保參保范圍、籌資標準、保障待遇、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、醫(yī)保監(jiān)管“六統(tǒng)一”。按照全省統(tǒng)一部署，逐步落實醫(yī)療保障待遇清單制度。開展醫(yī)保繳費基數(shù)調(diào)整可行性分析，完善與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相配匹的籌資標準，探索建立醫(yī)保待遇績效形勢分析制度。積極參與《浙江省醫(yī)療保障條例》起草工作，把更多更好溫州經(jīng)驗上升為立法層面。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
3.扎實做好全民參保工作。夯實全民醫(yī)?；A(chǔ)，督查和指導各地擴面工作，建立目標考核機制，各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保本地戶籍人口參保率穩(wěn)定在99%以上，困難群體參保率達到100%。完成商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民（未成年人）參保招標工作。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處，各縣（市、區(qū)）局
4.優(yōu)化醫(yī)保精準扶貧政策。落實因病致貧對象的認定與醫(yī)療救助政策，確保醫(yī)療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率達到兩個100%。所有定點醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)療救助直接結(jié)算，溫州市域范圍內(nèi)實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及優(yōu)撫對象、低收入農(nóng)戶補充保險等“一站式”結(jié)算范圍，覆蓋市域內(nèi)所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，全面做到即時結(jié)報。開展《溫州市醫(yī)療救助辦法》修訂工作，統(tǒng)一醫(yī)療救助標準及待遇。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
5.完善大病保險制度。全面落實大病保險待遇，繼續(xù)做好大病保險市級統(tǒng)籌，完成大病保險籌資上繳下?lián)芄ぷ骱托乱惠喆蟛”ｋU招標。建立大病補充保險制度，不斷提高大病保障水平。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
6.完善慢性病門診制度。建立慢性病綜合服務(wù)系統(tǒng)，完善醫(yī)保慢性病長處方制度、藥品第三方配送服務(wù)、線上續(xù)方功能，實現(xiàn)定點基層醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，并與省市三級、二級醫(yī)療機構(gòu)逐步對接，擴大慢性病藥品第三方配送平臺接入范圍。完善推廣第三方配送平臺線上續(xù)方、遠程支付結(jié)算功能，逐步形成“定點醫(yī)療機構(gòu)—線上續(xù)方—醫(yī)保支付—藥品配送到家”完整服務(wù)鏈。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
7.做好藥品目錄管理工作。落實國家新版醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)保支付標準，實施醫(yī)保藥品目錄動態(tài)管理，完善特殊藥品管理制度，保障群眾用藥需求。建立醫(yī)保藥品使用動態(tài)監(jiān)測和超常預警機制，加強對醫(yī)保藥品的使用情況分析。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、*醫(yī)藥服務(wù)管理處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
8.落實罕見病保障機制。關(guān)心關(guān)愛罕見病患者，建立罕見病用藥保障、醫(yī)療救助、慈善幫扶等多層次保障機制，提升罕見病醫(yī)療保障水平。做好罕見病籌資及上解工作，按每年每人2元標準，一次性從本統(tǒng)籌區(qū)大病保險基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。
時間進度：4月底前
責任單位：*待遇保障處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
9.進一步完善長期護理保險制度。深入實施長期護理保險制度，持續(xù)完善長期護理保險失能等級評定標準體系，加強對承辦機構(gòu)的指導和監(jiān)督，委托科研院所開展長護險實施績效評估，提升運行效率與管理水平。制定長護險示范點建設(shè)方案，推進長護險標準化規(guī)范化建設(shè)。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫(yī)保中心，各區(qū)分局
10.推進“兩險”合并平穩(wěn)實施。完善生育保險和職工基本醫(yī)療保險征繳、待遇支付結(jié)算信息系統(tǒng)，提升兩項保險合并實施運行效率。做好生育保險信息開發(fā)改造，開展生育醫(yī)療費用刷卡結(jié)算可行性論證，推進生育醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心
二、深化醫(yī)保重點領(lǐng)域改革
11.創(chuàng)建國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系示范城市。出臺試點實施方案及配套政策，構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用指標體系，建立醫(yī)保相關(guān)行業(yè)協(xié)會，開展“行業(yè)自律建設(shè)年”活動，強化自律管理。建立信用信息實時采集路徑，建設(shè)溫州醫(yī)保信用智慧監(jiān)管平臺，廣泛運用醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價結(jié)果，逐步實現(xiàn)醫(yī)保信用主體“全覆蓋”，醫(yī)保信用事前事中事后監(jiān)管“無盲區(qū)”。邀請國家、省醫(yī)保局和第三方機構(gòu)開展試點中期評估，爭取承辦醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)全省推廣會。
時間進度：6月完成中期評估，12月底前完成總結(jié)工作
責任單位：*基金監(jiān)管處、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局
12.全面推進醫(yī)保支付改革。建立管用高效的醫(yī)保支付機制，建立總額預算下醫(yī)?；稹敖Y(jié)余留用、超支分擔”機制。落實DRG相關(guān)的診斷和手術(shù)操作標準等國家編碼標準，完成病案信息采集接口醫(yī)院端改造、DRGs基金結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)等軟件、硬件建設(shè)，同步開展全市醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)培訓，確保完成住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)100%納入DRGs點數(shù)付費支付改革，入組率90%以上。出臺慢性精神疾病床日支付標準和辦法，探索開展醫(yī)療康復和安寧療護床日付費。推進醫(yī)共體門診特殊慢性病按人頭付費。建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，科學制定住院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。探索開展區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估，促進合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用。
時間進度：11月底前
責任單位：*醫(yī)藥服務(wù)管理處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
13.實施醫(yī)保藥品、耗材集中帶量采購改革。推進藥品耗材集中采購改革，按照全省統(tǒng)一部署，落實國家藥品、耗材帶量采購政策。做好國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍第一批、第二批實施工作，促進優(yōu)質(zhì)仿制藥替代，確保使用、確?；乜?。做好全市醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材采購的指導、監(jiān)督、評估，推動耗材掛網(wǎng)采購相關(guān)工作，不斷完善醫(yī)用耗材采購模式。
時間進度：每季度
責任單位：*醫(yī)藥服務(wù)管理處、待遇保障處，各縣（市、區(qū)）局
14.深化醫(yī)療服務(wù)價格管理改革。深入推進公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革，建立動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)揮藥價保聯(lián)動的改革作用。出臺醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整考核管理辦法，突出費用控制意識，促進醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。探索建立醫(yī)藥價格年度報告制度，開展半年度、年度評估。繼續(xù)做好中藥飲片價格磋商和調(diào)整，確保溫州市中藥飲片質(zhì)量可靠、價格適合、保障供應。及時落實國家有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)診療收費政策和醫(yī)保支付政策，把慢性病遠程復診等項目優(yōu)先納入醫(yī)保支付范圍。
時間進度：全年
責任單位：*醫(yī)藥服務(wù)管理處、待遇保障處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
15.完善促進“兩個健康”發(fā)展的醫(yī)保政策。鼓勵民營定點醫(yī)療機構(gòu)自愿加入浙江藥械采購新平臺采購并執(zhí)行零差率。進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，落實醫(yī)保定點民辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策待遇，對符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目，執(zhí)行與同等級公立醫(yī)院相同的支付和報銷政策；對符合醫(yī)保規(guī)定的藥品費用，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。引導民辦醫(yī)療機構(gòu)合理制定價格，規(guī)范價格行為，保持一定時期內(nèi)價格水平相對穩(wěn)定。合理確定醫(yī)保支付方式和支付標準，對定點民辦與公立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一實行多元支付方式改革，統(tǒng)一測算、統(tǒng)一病組基準點數(shù)、統(tǒng)一基金結(jié)算和撥付方式、統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量要求，確保醫(yī)?；鸱峙涔焦?。
時間進度：全年
責任單位：*醫(yī)藥服務(wù)管理處、待遇保障處，各縣（市、區(qū)）局
三、著力提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量
16.持續(xù)深化“最多跑一次”改革。以“領(lǐng)跑者”和“零跑腿”為目標，深化落實“去窗行動20條”，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”和智能一體化經(jīng)辦平臺，不斷提升用戶體驗感，加強信息建設(shè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，確保“政務(wù)服務(wù)辦件線上受理率80%以上”硬任務(wù)完成。加強陽光醫(yī)保建設(shè)，讓經(jīng)辦服務(wù)更透明、更溫馨、更有朝氣。
時間進度：11月底前
責任單位：*市醫(yī)保中心、*基金監(jiān)管處（信息化配合），各縣（市、區(qū)）局
17.開展經(jīng)辦“標準化建設(shè)年”活動。以“標準引領(lǐng)經(jīng)辦”為導向，緊密結(jié)合日常經(jīng)辦服務(wù)與標準化建設(shè)，按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，落實業(yè)務(wù)經(jīng)辦標準、醫(yī)保事項標準，全力推進醫(yī)療保障服務(wù)標準化進程。
時間進度：10月底前
責任單位：*市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
18.推進長三角醫(yī)保一體化。全市有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)院以及有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心納入跨省、長三角和省內(nèi)異地就醫(yī)定點范圍。根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，積極做好與安徽、江蘇的跨省門診直接結(jié)算工作，實現(xiàn)溫州與上海、江蘇、安徽間異地就醫(yī)全域全流程互聯(lián)互通。按照省局要求，6月底前完成特殊病種（規(guī)定病種）省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
時間進度：11月底前
責任單位：*市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
四、加強醫(yī)保基金運行管控
19.加強基金運行監(jiān)測分析。開展基金運行常態(tài)化監(jiān)測分析，對統(tǒng)籌區(qū)收支、異地就醫(yī)、基金監(jiān)管等重點任務(wù)開展專項分析和監(jiān)測，為醫(yī)保決策提供數(shù)據(jù)支撐。對基金支出增速過快的縣（市、區(qū)）和醫(yī)藥機構(gòu)，開展定期研判約談，及時化解風險。
時間進度：每季度
責任單位：*基金監(jiān)管處、待遇保障處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
20.強化基金支付智能審核。充分發(fā)揮支付方式改革管理系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)管平臺、信用智慧監(jiān)管平臺的整體作用，優(yōu)化監(jiān)管規(guī)則庫，減少傳統(tǒng)人工事后審核弊端，提升基金監(jiān)管智能化、信息化水平。
時間進度：全年
責任單位：*基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
21.優(yōu)化醫(yī)?；鹂冃Ч芾怼＜訌娽t(yī)?；痤A決算管理，科學準確、全面及時編制報表。開展醫(yī)?；鹂冃гu價管理先行先試，探索出臺醫(yī)?；鹂冃гu價辦法文件，建立醫(yī)?；鹂冃гu價指標體系，通過服務(wù)對象日常參評、第三方機構(gòu)專項評估、“兩代表一委員”專題監(jiān)督等手段，推動基金運行過程監(jiān)測和績效評估分析，掌握醫(yī)?；饎討B(tài)變化，及時預警、糾偏。
時間進度：全年
責任單位：*基金監(jiān)管處、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局
22.持續(xù)嚴厲打擊欺詐騙保行為。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，迎接省醫(yī)保局抽查復查、國家醫(yī)保局飛行檢查。堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合，以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（含商業(yè)保險機構(gòu)）和定點醫(yī)療機構(gòu)為重點，分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理。嚴格落實要情專報報送制度，及時報告統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的重大欺詐騙保案情。建立健全“雙隨機、一公開” 工作機制，完善醫(yī)?；鸲嗖块T聯(lián)動監(jiān)管機制，出臺欺詐騙保舉報獎勵實施細則，組織開展集中宣傳月活動，推動打擊欺詐騙保工作長效化。
時間進度：宣傳月4月底前，系列檢查11月底前
責任單位：*基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）局
五、夯實醫(yī)保發(fā)展支撐體系
23.建立科研院校戰(zhàn)略合作關(guān)系。聚力打造醫(yī)保智庫，發(fā)揮高校學術(shù)優(yōu)勢、人才優(yōu)勢，搭建醫(yī)保人才培養(yǎng)、學術(shù)研究、項目開發(fā)、信息服務(wù)與技術(shù)援助的支撐平臺，推動校地合作共贏，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、共同發(fā)展，提高全市醫(yī)保創(chuàng)新發(fā)展能力、科學決策能力、公共服務(wù)能力。
時間進度：6月底前
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局
24.推動醫(yī)保信息編碼規(guī)范落地實施。落實國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標準化工作指導意見的通知》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》，完成全市信息業(yè)務(wù)編碼標準落地，建立業(yè)務(wù)信息動態(tài)維護長效機制，提升醫(yī)療保障規(guī)范化、標準化水平。
時間進度：4月底前
責任單位：*基金監(jiān)管處、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局
25.加強干部隊伍建設(shè)。鞏固深化主題教育成果，激發(fā)干部擔當有為、干事創(chuàng)業(yè)。爭取市委組織部、市委編辦支持，配齊配強領(lǐng)導班子，大力培養(yǎng)引進醫(yī)學、法律、財務(wù)、信息等各類人才。組織1-2期醫(yī)保干部集中培訓班，凝心聚力共謀發(fā)展。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局
26.夯實醫(yī)保基層基礎(chǔ)建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村社管理力量，將更多醫(yī)保服務(wù)事項下沉至基層服務(wù)平臺，完善“受辦分離”模式，著力打通服務(wù)群眾“最后一公里”。
時間進度：全年
責任單位：*各縣（市、區(qū)）局
六、加快四個“醫(yī)?！苯ㄔO(shè)
27.加強“法治醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。創(chuàng)新醫(yī)保綜合執(zhí)法，堅持剛?cè)嵯酀⑦^錯與懲戒相當原則，細化量化協(xié)議處理、行政處罰自由裁量權(quán)，統(tǒng)籌使用協(xié)議處理、行政處罰、刑事追究等措施，建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄等制度。健全信訪、市長熱線辦理流程，注重矛盾溝通化解。完善重大行政決策、行政規(guī)范性文件、行政合同合法性審查、政府信息公開等工作，加大醫(yī)保普法和政策宣傳力度，提高群眾政策知曉度。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局
28.加快“智慧醫(yī)保”建設(shè)。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，推廣應用醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保移動支付。加強省市縣醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和醫(yī)保結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)集成，推進醫(yī)保系統(tǒng)市級應用集中建設(shè)和信息系統(tǒng)升級改造，全力配合全省“智慧醫(yī)保”工作。制定網(wǎng)絡(luò)與信息安全管理制度、應急預案、檢查制度等，按照要求實施應急演練、及時處置網(wǎng)絡(luò)和信息安全事件。
時間進度：全年
責任單位：*基金監(jiān)管處、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局
29.加強“效能醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。圍繞構(gòu)建政令暢通的醫(yī)保運行機制，建立督查考核制度，“背靠背”落實省醫(yī)保局季度工作評價制度；加強考績“指揮棒”作用，把重點指標、重點任務(wù)、重點民生事項納入全市考績體系，并實行動態(tài)考核機制；建立全年工作“一月一報一研判”制度，及時協(xié)調(diào)解決難點問題。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局
30.加強“清廉醫(yī)保”建設(shè)。健全醫(yī)保決策、執(zhí)行、監(jiān)督體系，突出關(guān)鍵領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)，強化廉政風險防控，打造干凈做事政治生態(tài)。落實季度專題例會制度，及時研究、布置、檢查黨的建設(shè)、全面從嚴治黨等工作。抓好落實全市醫(yī)保系統(tǒng)工作人員十個嚴禁，深入推進醫(yī)保行風建設(shè)，筑牢黨風廉政建設(shè)防線。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區(qū)）局