??? 近日，為貫徹落實好《云南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》），確保全州醫(yī)保支付資格管理工作統(tǒng)一規(guī)范，楚雄州醫(yī)保中心及時研究制定了《楚雄州醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程》），并于2025年5月7日印發(fā)實施?！兑?guī)程》聚焦定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保基金使用中的違法違規(guī)行為，通過制度創(chuàng)新推動醫(yī)保支付進一步精細化管理，標(biāo)志著楚雄州在醫(yī)?；鹗褂霉芾砩蠌摹肮苠X”到“管人”邁出了關(guān)鍵的一步。《規(guī)程》具體從經(jīng)辦落實的角度，構(gòu)建公開透明、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的經(jīng)辦管理體系，確保醫(yī)保支付資格經(jīng)辦工作有章可循，程序嚴(yán)謹。
??? 一是規(guī)范醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦流程，建立全鏈條標(biāo)準(zhǔn)化操作體系。楚雄州支付資格管理工作細分為協(xié)議簽訂、登記備案、服務(wù)承諾、調(diào)查取證、異議申訴、記分管理、記分修復(fù)等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程清晰，環(huán)環(huán)相扣緊密銜接，將省局《細則》對支付資格管理的工作要求落實到具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦中，統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范，實行全鏈條閉環(huán)管理。
??? 二是明確各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)辦理時限，全流程節(jié)點化管理?！兑?guī)程》一方面明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案、作出承諾、異議申訴、系統(tǒng)記分的具體辦理時限，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)履行職責(zé)，規(guī)范診療和藥事服務(wù)行為。另一方面也對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查取證、受理申訴、作出處理等環(huán)節(jié)經(jīng)辦時限提出明確要求。經(jīng)辦機構(gòu)在履行管理職責(zé)的同時也要接受被管理對象及社會公眾的監(jiān)督，確保醫(yī)保支付資格管理工作公開透明。
??? 三是統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦表單，規(guī)范業(yè)務(wù)檔案管理?！兑?guī)程》規(guī)范制作了備案登記表、服務(wù)承諾書、調(diào)查情況表、調(diào)查結(jié)果告知書、記分處理通知書等十一套業(yè)務(wù)辦理表單和文書，統(tǒng)一了醫(yī)保支付資格管理核心業(yè)務(wù)表單和文書，提出檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，促進醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。
??? 四是建立集體合議機制，確保記分管理精準(zhǔn)公平。楚雄州創(chuàng)新建立了醫(yī)保支付資格管理集體合議會商制度，成立合議工作組，按月定期組織工作組成員集中商議近期醫(yī)保支付資格管理案件。堅持“精準(zhǔn)打擊與容錯糾錯并重”的原則，客觀分析違規(guī)事實、確定記分范圍和分值，在保證記分公平公正的同時，又有效防止了泛化懲戒，充分體現(xiàn)了政策執(zhí)行的平衡性、穩(wěn)定性。
??? 五是明確各方職責(zé)，構(gòu)建協(xié)同合作體系。楚雄州建立了以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為主，醫(yī)保行政部門、藥品和耗材管理部門協(xié)同配合的醫(yī)保支付資格管理業(yè)務(wù)經(jīng)辦體系，明確各部門在支付資格管理工作中的職責(zé)和義務(wù)，有效防止行政和經(jīng)辦在具體工作中職責(zé)邊界不清、職能錯位或推諉扯皮等問題，同時也建立了相互制約、相互監(jiān)督的權(quán)力運行控制機制。
??? 下一步，楚雄州將配套開展專項培訓(xùn)及監(jiān)督檢查，推動《規(guī)程》落地見效，并依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員行為監(jiān)管和大數(shù)據(jù)分析，進一步織牢織密基金安全網(wǎng)。