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妊娠期高血壓疾病(剖宮產(chǎn))臨床路徑
發(fā)布時(shí)間:2017/06/05 信息來源:查看


國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,規(guī)范診療行為,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作,委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制(修)訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站(網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html)上發(fā)布,供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。


?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日

(2017年縣醫(yī)院適用版)

一、妊娠期高血壓疾?。ㄆ蕦m產(chǎn))臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對象。

第一診斷為妊娠期高血壓疾?。↖CD)

入院后監(jiān)測血壓評(píng)估病情,適時(shí)終止妊娠

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》(豐有吉主審,人民衛(wèi)生出版社)

1.病史:妊娠前是否有高血壓、腎病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性疾病病史,妊娠期高血壓家族史;

2.癥狀:此次妊娠高血壓、蛋白尿、頭痛、視力模糊、上腹部疼痛、少尿、抽搐等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度;

3.體征:水腫程度、體重變化情況、胎動(dòng)情況;

4.輔助檢查:血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢測:肝腎功能、電解質(zhì),24小時(shí)尿蛋白定量、監(jiān)測尿量及眼底,超聲胸腹水。胎兒特殊檢查:超聲、臍動(dòng)脈血流、電子胎心監(jiān)護(hù);

(三)治療方案的選擇和依據(jù)。

根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)

1.妊娠期高血壓疾病診斷明確;

2.有入院指征;

3.征得患者和家屬的同意。

(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD妊娠期高血壓疾病編碼;

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。

(六)入院評(píng)估1-3 天,必須的檢查項(xiàng)目。

1.所必須的檢查項(xiàng)目:

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能;

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、血脂、D二聚體、24小時(shí)尿蛋白定量;

(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(4)胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。

2.根據(jù)病情需要而定:頭顱CT或MRI檢查、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖、X線胸片等。

(七)降壓藥物選擇及MgSO4的使用時(shí)機(jī)。

1.根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)藥物使用方法;

(八)終止妊娠及期待治療為入院第 2-4天。

1.嚴(yán)格把握終止妊娠指證。

2.期待治療

3.正確使用降壓藥物。

4.合理并有指證的使用MgSO4。

(九)再次評(píng)估病情進(jìn)展。

期待治療7天后再次評(píng)估病情進(jìn)展,如為重度子癇前期,需治療3天后再次評(píng)估病情進(jìn)展。

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)及凝血功能、肝腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流;

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測體重、24h尿量、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等自覺癥狀。

3.調(diào)整降壓藥物劑量,血壓不低于130/80mmHg。

(十)出院標(biāo)準(zhǔn)

1.病人一般情況良好,胎兒已分娩,胎盤及胎膜完整。

2.產(chǎn)后血壓平穩(wěn)在正常范圍內(nèi)。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

(十一)有無變異及原因分析。

1.因妊娠其他并發(fā)癥或合并癥終止妊娠者。

2.產(chǎn)后后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

3.其他特殊情況需進(jìn)一步明確診斷,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。


?

二、妊娠期高血壓疾?。ㄆ蕦m產(chǎn))臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為妊娠期高血壓疾病(ICD)

終止妊娠或期待治療(ICD)

患者姓名:性別:年齡:門診號(hào):住院號(hào):

住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天

時(shí)間

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

□ 詢問病史、體格檢查

□ 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單

□ 完成首次病程記錄

□ 完成入院記錄

□ 完成初步診斷

□ 向孕婦及家屬交代病情

□???????入院告知書

□???????入院患者評(píng)估表

□???????病重or病危?

□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查

□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄

□待產(chǎn)注意事項(xiàng)及處理

□三級(jí)醫(yī)師查房

□向孕婦家屬交待病情

□期待治療

□?????? ??終止妊娠、時(shí)間及方式

□?????? ??簽署輸血知情同意書

□?????? ??簽署手術(shù)知情同意書

□?????? ??完成麻醉科“麻醉知情同意書”

□?????? ??完成術(shù)前準(zhǔn)備

□?????? ??向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)

?

點(diǎn)

醫(yī)

長期醫(yī)囑:

□??產(chǎn)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)

□??飲食

□??患者既往基礎(chǔ)用藥

□??自數(shù)胎動(dòng)

□??監(jiān)測胎心q4h

□??電子胎心監(jiān)護(hù)q1-2/d

□??監(jiān)測血壓q8h

□??監(jiān)測體重qd

□??必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

臨時(shí)醫(yī)囑:

□??血、尿常規(guī)

□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、D二聚體、BNP、感染性疾病篩查

□??24h尿量、24h動(dòng)態(tài)血壓、24h尿蛋白定量、胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、

?

長期醫(yī)囑:

□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

□一級(jí)護(hù)理???

□飲食

□監(jiān)測血壓

□?????? ??監(jiān)測體重

□?????? ??監(jiān)測胎心

□?????? ??降壓藥物

?

長期醫(yī)囑:

□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

□一級(jí)護(hù)理???

□飲食

□監(jiān)測血壓

□?????? ??監(jiān)測體重

□?????? ??監(jiān)測胎心

□?????? ??調(diào)整降壓藥物

臨床醫(yī)囑

□?????? ??剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

□?????? ??明晨禁食水

□?????? ??明晨留置導(dǎo)尿

□?????? ??常規(guī)備皮

□?????? ??抗菌藥物皮試

□?????? ??備血、配血

□?????? ??必要時(shí)MgSO4解痙

?

護(hù)

□按入院流程做入院介紹

□入院評(píng)估

□進(jìn)行入院健康宣教

□?????? ??尿液收集方法

?

□?????? ??宣教

□?????? ??監(jiān)測血壓、胎心及體重

□?????? ??監(jiān)測尿量

□?????? ??宣教

□?????? ??監(jiān)測血壓、胎心及體重

□?????? ??監(jiān)測尿量

□?????? ??術(shù)前患者準(zhǔn)備

□?????? ??術(shù)前心理護(hù)理

□?????? ??提醒孕婦明晨禁食水

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護(hù)士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班










醫(yī)師

簽名





?

時(shí)間

住院第2-4日(手術(shù)當(dāng)日)

住院第3-5日(術(shù)后第1日)

住院第4-6日(術(shù)后第2日)

主要診療工作

□?????? ??完成手術(shù)治療

□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄

□完成術(shù)后病程記錄

□術(shù)后查房

□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)

□醫(yī)師查房及病程記錄

□尿常規(guī)及電解質(zhì)

□抗菌藥物治療、預(yù)防感染

□切口換藥

□?????? ??兒科醫(yī)師查房

□醫(yī)師查房及病程記錄

□必要時(shí)切口換藥

點(diǎn)

醫(yī)

長期醫(yī)囑:

□? ??再次評(píng)估患者病情進(jìn)展

□??禁食水12h后流食

□??一級(jí)護(hù)理

□??會(huì)陰護(hù)理

□? ??觀察宮底及陰道出血情況

□??記錄尿量

□??抗菌藥物

□??必要時(shí)使用降壓藥物

□??乳房護(hù)理

□??剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī):

□??新生兒撫觸1/日

□??新生兒油浴1/日

□??臍部護(hù)理

臨時(shí)醫(yī)囑:

□??心電監(jiān)護(hù)、吸氧(必要時(shí))

□??補(bǔ)液、維持水電平衡

□??宮縮藥物

□? ??必要時(shí)MgSO4解痙

□??酌情使用止吐、止痛藥物

□??血常規(guī)、凝血常規(guī)、必要時(shí)肝腎功能

□??24小時(shí)尿蛋白定量

□??新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗

長期醫(yī)囑:

□Ⅰ級(jí)護(hù)理

□排氣后半流食

□?????? ??觀察宮底及陰道出血情況

□?????? ??乳房護(hù)理

□會(huì)陰護(hù)理

□?????? ??監(jiān)測血壓q6h

□?????? ??調(diào)整降壓藥物

□??剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī):

□??新生兒撫觸1/日

□??新生兒油浴1/日

□??臍部護(hù)理

?

臨時(shí)醫(yī)囑:

□撥除留置導(dǎo)尿管

□?????? ??必要時(shí)MgSO4解痙

?

?

長期醫(yī)囑:

□ⅠⅠ級(jí)護(hù)理

□普食

□?????? ??監(jiān)測血壓q6h

□?????? ??調(diào)整降壓藥物

□會(huì)陰護(hù)理

□必要時(shí)補(bǔ)液

臨時(shí)醫(yī)囑:

?

護(hù)

□囑患者術(shù)晨禁食水

□術(shù)畢回病房,交接患者,了解麻醉及術(shù)中情況

□按醫(yī)囑進(jìn)行治療

□隨時(shí)觀察患者情況

□術(shù)后6小時(shí)翻身

□手術(shù)后心理與生活護(hù)理

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□?????? ??幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮

□?????? ??術(shù)后護(hù)理及生活護(hù)理

□?????? ??健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)

□觀察陰道流血情況并記錄

□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔

□取半臥位并告知患者半臥位的好處

□術(shù)后健康教育

□術(shù)后飲食指導(dǎo)

□協(xié)助患者生活護(hù)理

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□?????? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)

□術(shù)后飲食指導(dǎo)

□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)

□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□?????? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護(hù)士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班










醫(yī)師

簽名





?

時(shí)間

住院第5-7日(術(shù)后第3日)

住院第9-11日(術(shù)后7日)

□醫(yī)師查房

□?????? ??上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估,確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染

□?????? ??完成日常查房錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

?

?

□??上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估,明確是否出院

□??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

向患者交代出院后的注意事項(xiàng)

點(diǎn)

醫(yī)

長期醫(yī)囑:

□Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理

□普食

□?????? ??會(huì)陰護(hù)理

□監(jiān)測血壓q8h

出院醫(yī)囑:

□??酌情出院帶藥

□???????? ??監(jiān)測血壓

□???????? ??產(chǎn)后42天回院婦檢

護(hù)

□術(shù)后飲食指導(dǎo)

□術(shù)后心理指導(dǎo)

□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施

□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□?????? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)

□?????? ??新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽力篩查

□??指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)

□??出院宣教

指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護(hù)士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班







醫(yī)師

簽名




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